原发性蛛网膜下腔出血预后相关因素分析

谢伟坚

（南方医科大学附属广州市番禺区何贤纪念医院神经内科，广东 广州 511400）

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致，也称为自发性SAH[1]。外伤性硬膜下或硬膜外、脑实质或脑室出血流入蛛网膜下腔的情况则属于继发性SAH。

蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%[2]。它可发生于任何年龄组，主要多见于青年和中年人。5%～20%的患者均有阳性家族史。其发病率为（5～20）/10万人年，病死率高达33%，是一种严重威胁人类健康的急症。2005年9月至2010年9月何贤纪念医院急诊科和神经内科共收治SAH患者110例，我们对其死亡原因进行了回顾性分析，并探讨了其影响预后的因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择何贤纪念医院急诊科和神经内科2005年9月至2010年9月具有详细病案资料的原发性SAH患者110例，其诊断均符合第四届脑血管病学术会议拟定的诊断标准[3]，并排除了由于外伤所致及脑实质或脑室出血引起的继发性SAH。110例患者中，男51例，女59例。年龄范围15～79岁，平均年龄（51.78±11.24）岁。按照住院结局将其分成死亡组和生存组，其中死亡组35例，生存组75例。

1.2 方法

对死亡组和生存组患者的基本情况进行比较和统计学分析。主要包括性别、年龄、首诊收缩压和舒张压水平、急性再出血、急性脑血管痉挛、外周血白细胞、高血压发病史、一过性意识障碍、内科并发症等情况。在患者的病历资料中收集上述信息，并做好详细的记录。

1.3 统计分析

运用SPSS 18.0进行分析。单因素分析离散型资料采用χ2检验，分析连续性资料采用t检验。再对有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，探讨疾病的高危因素，P＜ 0.05 为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析

对上述指标进行单因素分析，其中再出血、脑血管痉挛、血糖水平、并电解质紊乱、并肾功损害、并肺部感染的情况以及首诊收缩压、外周血白细胞两组存在差别，且差异有统计学意义（P＜0.05），提示这些因素有可能为导致SAH死亡的原因或危险因素，见表1和表2。

表1 离散型资料单因素分析

表2 连续性资料单因素分析t检验（±s）

表2 连续性资料单因素分析t检验（±s）

指标 生存组 死亡组 统计量（t） P总例数 75 35 -1.258年龄（岁） 54.85±13.54 60.04±12.38 -3.206 ＞ 0.05首诊收缩压（kPa）19.898±4.670 24.432±2.307 -1.022 ＜ 0.01首诊舒张压（kPa）10.852±2.482 12.603±2.586 -3.895 ＞ 0.05外周血白细胞（×104）11.453±3.560 14.837±5.028 -2.406 ＜ 0.05

2.2 Logistic多因素回归分析

将单因素分析中有统计学意义的因素纳入Logistic多元回归分析，最后进入方程的有急性再出血、急性期脑血管痉挛、重症出血和内科并发症4项，见表3。

表3 SAH预后相关因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

3.1 急性期再出血

本组死亡病例35例中有23例出现急性期再出血，出血时间平均在发病后的第3周。23例患者均出现了咳嗽、情绪波动等诱发因素，后临床表现出现异常，主要有头痛加重、意识模糊、眼底见出血；行头颅CT检查，证实再次发生蛛网膜下腔出血。因此可以判定再出血是影响SAH预后的一个重要因素。发生再出血后，患者病死率高达60%～100%，严重影响预后。患者在治疗过程中应该禁止用力咳嗽，减少情绪波动，尽量选择静卧休息，防止再次出血发生[4]。

3.2 重症出血

本组死亡病例中有22例为重症出血患者，与生存组相比差异具有统计学意义，且经多元回归分析证明为引起死亡的高危因素之一。这主要与其导致脑损伤有关。当重症出血合并脑室积血时，将会明显累及第四脑室。第四脑室压力增大后扩张，从而压迫脑干，导致呼吸中枢等维持生命的中枢受损，呼吸暂停而死亡。对于这种重症患者，应该尽早进行手术治疗，可明显改变疾病预后[5]。

3.3 急性期脑血管痉挛

本组死亡病例中有14例在急性期出现脑血管痉挛、梗死。临床表现可见局灶性神经体征，病情恶化，但无眼底出血性改变，经头颅CT检查排除急性期再次出血，说明在原基础病变上又出现新的痉挛或梗死灶。引发脑血管出现痉挛的因素很多，最为主要的是蛛网膜下腔出血后，血液的刺激性作用使得血细胞被破坏，释放出收缩血管类的物质，导致脑血管痉挛，诱发梗死，显著增加死亡风险。同时，因为颅内压急剧升高也易发生脑疝而死亡。脑血管痉挛是影响SAH患者预后的重要因素之一，临床上应对其进行积极的预防，可对有隐患的病例给予β-受体阻抗剂[6]。

3.4 内科合并症

本组死亡患者中都有近一半的患者合并有内科常见疾病，主要包括糖尿病、电解质紊乱、肺部感染和肾功损害等。这些疾病都不同程度地影响着患者的预后，在临床上除了治SAH，还应该积极治疗其内科合并症，只有这样，才能有效提高患者的治愈率，改变疾病预后。

[1] Schievink WI.The clinical conundrum of convexal subarachnoid hemorrhage[J].Neurology,2005,3(3)： 146.

[2] Andrew J,Dutka MD,Pat rick M,et al.Influence of granulocytopenia on canine cerebral ischemia induced by air embolism[J].Stroke,2009,20(3)：390.

[3] 刘群.身发性蛛网膜下腔出血复发的临床探讨[J].中风与神经疾病杂志,2006,12(4)： 273.

[4] 王忠功,张东君.蛛网膜下腔出血猝死原因分析[J].医学综述,2005,10(4)： 540-541.

[5] 李秉权(译).动脉瘤性蛛网膜下腔出血后果的前瞻性研究[J].国外医学·神经病学神经外科学分册,2000,27(1)： 48.

[6] 邹本勤.影响蛛网膜下腔出血的近期预后因素分析[J].中国危重病急救医学,2006,8(11)： 683-684.