APACHEIII评分系统在急性肾衰竭肾替代治疗中的应用

林 辉，张江淮，阚 明

安徽医科大学第三附属医院肾内科，安徽合肥 230021

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是一种常见的临床危重急症。重症ARF患者都存在高分解代谢、容量负荷过重、血流动力学不稳定等问题，多因继发多脏器功能衰竭而死亡，死亡率可达30%～70%。连续性肾脏替代疗法（continuous renal rep lacement therapy，CRRT）是一组持续而缓慢清除体内过多水分和溶质治疗方式的总称。它具有良好的血流动力学稳定性、可长时间维持脑灌注压和保持机体内环境稳定性等优点[1]，但是需要专用的CRRT机器，经济成本较高，不适用于基层医院。我们采用持续低效血液透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）对来本院就诊的急性肾衰患者进行救治。目前临床上最常用于评估危重患者病情的评分方法是急性生理学、年龄及慢性健状况评分系统（acute physiology age and chronic health evaluation，APACHE）， 其对危重疾病患者的诊治方面具有重要意义，是一种较为科学、客观、可信的体系。其分值可反映出患者疾病严重程度，对危重患者的预后及死亡风险有较准确预测。本研究对使用SLED法治疗的ARF患者预后进行APACHEⅢ评分分析，探讨影响ARF患者预后的危险因素及APACHEⅢ评分在持续低效血液透析法治疗的ARF重症患者中的应用前景。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集我院2007年2月～2010年10月对收治的重症急性肾功能衰竭88例，患者进行SLED治疗。其中男50例，女38例，男女比1.32∶1。重症ARF诊断符合临床诊断标准：ARF伴心血管功能不稳定，或伴高分解代谢，或伴脑水肿，或伴MODS者。患者SLED治疗指征为：尿量＜200 ml/12 h；尿素氮（BUN）≥36 mmol/L；合并重症酸中毒、液体负荷过重、高钾血症以及消化道出血等。按患者首次SLED后1个月的转归分为死亡组和存活组，分别为60例和28例。

1.2 研究方法

APACHE评分包括急性生理学指标、年龄和慢性健康状况3项，根据相关方法计算其APACHEⅢ评分及风险系数，实际死亡风险的计算以住院死亡风险为准。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用 t检验，率的比较用 χ2检验，检验水平α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。采用logistic多因素回归分析进行危险因素分析。

2 结果

2.1 临床基本资料

收集进行SLED治疗的88例重症急性肾功能衰竭患者，年龄 15～87 岁，平均（61.1±16.8）岁，死亡组和存活组的年龄分别为（62.3±15.6）岁和（59.8±19.2）岁，差异无统计学意义（P＞0.05）。 死亡组的男女性别比为 1.33∶1（16/12），存活组的性别比为1.31∶1（34/26），两组之间差异无统计学意义 （P＞0.05），死亡28例，病死率为31.8%。

2.2 死亡组和存活组SLED原因比较

两组患者使用SLED主要为少尿、酸碱失衡、电解质紊乱、SIRS、水电负荷过重、肌酐升高和高分解状态。死亡组中主要以前四项为主，而存活组中以水负荷过重和肌酐升高为主。见表1。

2.3 APACHEⅢ评分结果

88例实行SLED的ARF患者APACHEⅢ均值为（90.8±28.7）分，风险系数为（0.68±0.31）。死亡组均值为（112.3±26.5）和存活组均值为（75.7±15.9）分，差异有统计学意义（t=6.75，P＜0.001）。 APACHEⅢ不同分值分组结果显示：56 例≤49分，病死率为 0%（0/56）；2例为 50～70分，病死率为 50%（1/2）；71～90 分为 6 例， 病死率为 66.7%（4/6）；91～110 分为11例，病死率为91.0%（10/11）；＞110分为13例，病死率为100%（13/13）。 APACHEⅢ＞50分时，死亡风险为 60.2%；＞70分时病死率为90.0%。

表1 死亡组和存活组进行SLED原因比较[n（%）]

2.4 影响SLED患者预后的危险因素分析

影响ARF患者预后的急性危险因素主要为感染、机械通气、酸中毒、高血红素血症、心率失常等，慢性危险因素主要为慢性心血管疾病、低血压、蛋白尿、贫血、慢性肾功能不全等，见表2。

表2 影响SLED患者预后的急慢性危险因素(例)

通过对88例ARF患者的ARACHEⅢ评分的危险因素进行logistic回归分析显示，影响SLED患者预后的危险因素依次为机械通气（P=0.001）、低血压（P=0.025）和高胆红素血症（P=0.029），见表 3。

表3 影响SLED患者死亡的危险因素logistic回归分析结果

3 讨论

随着社会环境的变化及人口老龄化程度的提升，各种危重病患者越来越多，使得危重病医学迅猛发展，然而以往以“轻、中、重”来评价疾病严重程度的方法，不能真实反映疾病变化情况及严重程度，因此出现了各种病情评价系统。目前国内外危重病领域应用最为广泛的是APACHEⅡ评价系统，而更新的第3代病情评价系统ARACHEⅢ目前还未完全广泛使用[2]。ARACHEⅢ是在APACHEⅡ基础上增加了尿量、血肌酐、血白蛋白、胆红素及血糖等五个符合统计学最低限度标准的新变量，包含了反映疾病发展各个时期的生理指标，能够推算出患者病死危险性的大小，并预测其预后结果。有研究表明APACHEIII对评价危重患者病情、预测预后更全面、合理、严密、科学和准确[3-4]。

SLED是利用每天常规间歇性透析机降低血流量及透祈液流量，延长透析时间的一种治疗方式，具有缓慢、持续清除循环内水分和溶质，有利于血浆的再充盈，血液动力学稳定的优点。可有效清除低分子毒素，恢复机体对血管液性物质的酸碱性，稳定机体内环境，促进肾功能和心功能的恢复。本研究中，死亡组患者使用SLED的原因主要为少尿、酸碱失衡、电解质紊乱、SIRS，而存活组患者使用SLED的原因主要以水负荷过重和肌酐升高为主。

目前APACHEⅢ评价系统被越来越多运用到危重病领域，本研究中实施SLED的急性肾衰患者APACHEⅢ评分显示，死亡组均值明显高于存活组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。同时通过对ARF患者的APACHEⅢ评分得出的危险因素进行logistic回归分析显示，影响SLED患者预后的危险因素主要为机械通气（P=0.001）、低血压（P=0.025）和高胆红素血症（P=0.029）。本研究发现，APACHEⅢ的分值与患者病情成正比，分值越高，病情越重，死亡风险就越高。患者APACHEⅢ＞50分时，死亡风险为60.2%，评分＞70分时为90.0%，与国外研究结果相近[5]。

目前SLED已成为基层医院治疗急性肾功能衰竭重要手段之一，很多研究表明SLED在治疗ARF上效果显著，对患者的预后起到重要作用。APACHE评分是评估病情严重程度的较常用评分标准[6]。本研究对实施SLED的ARF患者进行APACHEⅢ评分，以期早期预测患者的死亡风险，并为后续研究提供基础资料。

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