膝部隐匿性骨折的MRI诊断

彭如臣，沈秀芝，张殿平，信瑞强

首都医科大学潞河教学医院放射科，北京 101149

隐匿性骨折（occult fracture）是指X线平片（包括传统的屏片系统成像的X线平片、DR及CR）检查阴性而实际存在的骨折[1]。膝部隐匿性骨折是常见外伤性疾病，常被漏诊或误诊[2]，使患者错过最佳治疗时机，造成不良后果，甚至引起严重并发症。本文通过回顾性研究，总结讨论隐匿性骨折的MRI表现，以期提高对该病的诊断水平，更好地指导临床治疗，避免进一步更严重的损伤。

1 资料与方法

2005年1月～2010年10月共发现63例外伤所致的膝关节隐匿性骨折，男47例，女 16例；年龄 11～69岁，平均35.2岁。主要临床症状为外伤后，膝部肿胀，持续疼痛不能缓解，膝关节功能障碍，不能承重，局部压痛明显。

全部患者在伤后1～4 d进行膝关节标准正侧位X线摄片。在伤后1周内进行了MRI检查，MRI检查用GE Signa 1.5THDMR系统，用膝关节线圈，患者仰卧，腿伸直位。常规扫描矢状面采用 SE 序列，T1WI：TR 520 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 3 440 ms，TE 89 ms；PDWI：TR 2 160 ms，TE 28.8 ms。 冠状面 T2WI（脂肪抑制）：TR 3 360 ms，TE59.4ms。扫描层厚 4 mm，间隔 1 mm，矩阵 320×224，像素、视野（FOV）20 cm×20 cm。

影像诊断：由3名有经验主任医师分别阅片后得出共同结论。隐匿性骨折的诊断标准：①有明确的急性或慢性损伤史及疼痛、活动不利等相关临床症状；但急性损伤患者无骨折造成的畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。②X线平片未见明确骨折线。③MRI图像上可见T1WI骨皮质及髓腔内线状或片状低信号，T2WI呈高信号或线状低信号周围高信号，脂肪抑制序列呈明显高信号[1]。

2 结果

本组63例膝关节X线正侧位片检查均未发现明显骨折征象，MRI检查共发现隐性骨折75处，其中胫骨外侧平台下方骨折27处，胫骨内侧平台下方骨折18处，股骨外髁骨折15处，股骨内髁骨折9处，胫骨髁间隆突骨折5处，髌骨1处。MRI表现：24处显示为T1WI上线状或不规则线条状低信号影，T2WI上亦有相似的低信号，且低信号周围有不规则高信号区，这些线条状阴影的宽度在2～4 mm之间，脂肪抑制序列上T1WI及T2WI上的线条状阴影呈高信号，其周围的不规则高信号区更加明显，范围更大（图1、2、3）。51处呈位于松质骨内呈网状低信号改变，T2WI上亦呈网状低信号但范围较T1WI上小，脂肪抑制序列呈明显片状高信号（图 4、5、6）。 此外，21例伴有半月板损伤，27例伴有韧带损伤，48例伴有关节积液、积血，23例伴有关节周围软组织挫伤。

3 讨论

隐匿性骨折是相对于X线平片检查的假阴性现象。平片检查易发生假阴性骨折的主要原因有：①骨结构粗大、骨折线细微。②骨结构异状、骨折线细微。③骨结构与周围组织对比差。④投照体位与其他骨结构重叠。⑤投照体位与其他组织结构重叠而影响骨折的观察[1]。⑥膝关节上下骨端均为松质骨，膝关节隐匿骨折只造成骨小梁压缩或中断，引起松质骨内部局限性出血和水肿，而不发生骨皮质的断裂、移位，因此X线摄片不能显示骨折。

Curtis等[3]按照膝关节受伤时的位置、作用力、骨与软组织损伤模型的共识等方面将损伤机理的模型分为10类：纯过伸力、过伸内翻力、过伸外翻力、纯外翻、纯内翻、屈曲外翻外旋、屈曲内翻内旋、屈曲并胫骨后部移位、髌骨脱位以及直接创伤。各种不同的作用力或某几种作用力会导致不同部位的骨质损伤及韧带肌腱损伤，如单纯过伸力导致胫骨中央前部、股骨髁的前部损伤及前后交叉韧带的损伤。过伸内翻力导致胫骨前内侧、股骨髁、半月板后内侧角、腓骨近端挫伤以及前交叉韧带和腘肌腱的损伤等。

隐匿性骨折并没有特殊的病理概念，应包括骨皮质/骨小梁的连续性中断。隐匿性骨折损伤机制与其他骨折并无差异[4-5]。Yao等[6]报道隐匿性骨折是外伤后骨小梁骨折而无骨皮质中断，可伴骨髓水、出血。Eustace等[7]认为，骨髓水肿由骨小梁挤压引起，而骨小梁中断、骨髓内微血管断裂可引起骨髓出血；骨髓水肿、出血而无骨皮质中断，为单纯的骨髓挫伤，常发生在血管丰富的红骨髓，临床治疗不同于骨皮质骨折，康复也比骨皮质骨折快。Dorsay等[8]也认为，单纯骨髓水肿不代表一定骨折，但表明骨髓挫伤。无骨皮质中断的骨小梁骨折（骨内骨折）是隐匿性骨折的一种特殊类型。

MRI检查是应用于氢质子的成像，正常的骨髓内有较多的含水细胞及脂肪成分，不同年龄其脂肪及水的含量又不一样。在膝关节的外伤部位，其氢的分布与正常的膝关节存在不同程度的差异[9]，MR检查就是依据这种差异产生出不同信号的MR图像，反应脂肪和细胞成分的变化，这就形成了隐匿性骨折及周围骨髓水肿即骨挫伤的异常信号。隐性骨折线在T1WI及T2WI上显示为低信号，可能为嵌入骨小梁或稍有骨髓移位所致[10]。T2WI中的混杂信号由低信号的骨折线和周围水肿或出血的高信号形成，反映骨小梁微小压迫骨折形成骨髓水肿高信号，在脂肪抑制T2WI显示最佳，因骨髓主要成分脂肪被抑制后病变表现出显著的高信号，应作为常规扫描序列。

膝关节隐匿性骨折很少单独发生，本组63例膝关节隐匿性骨折中有21例伴有半月板损伤，27例伴有韧带损伤，39例伴有关节积液、积血，23例伴有关节周围软组织挫伤。吕金发等报道认为，膝关节隐匿性骨折是前交叉韧带断裂，半月板撕裂的重要间接征象[11]。

综上所述，MRI尤其脂肪抑制序列在膝关节隐匿性骨折的诊断中具有独特的优势，对X线平片检查阴性而临床症状明显者选择MRI检查可以较容易地发现隐匿性骨折的存在，同时也可以发现韧带、半月板等组织的损伤，从而减少漏诊和误诊，对于治疗方案的选择，后遗症的减少有重要意义。

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[6]Yao L,Lee JK.Occult intraosseous fracture：detection with MR imaging[J].Radiology,1988,167(3)：749.

[7]Eustace S,Keogh C,Blake M,et al.MR Imaging of bone oedema：mechanisms and interpretation[J].Clinical Radiology,2001,56(1)：4.

[8]Dorsay TA,Major NM,Helms CA.Cost-effectiveness of immediate MR imaging versus traditional follow-up for revealing radiographically occult Scaphoid factures[J].AJR,2001,177(6)：1257.

[9]彭如臣,沈秀芝,张殿平,等.膝关节半月板桶柄状撕裂的MRI诊断[J].磁共振成像,2010,1(6)：456-458.

[10]卢铃铨,许明生,吴前芝,等.质子脂肪抑制序列在四肢隐性骨折中的诊断价值[J].中华放射学杂志,2004,38(12)：1324-1328.

[11]吕金发,罗天友,黄永火,等.隐匿性骨与软骨损伤的MRI诊断[J].实用放射学杂志,2007,23(9)：1207-1241.