重型颅脑损伤合并多发伤120例临床分析

宁根江

河南新郑市中医院神经外科 新郑 451150

重型颅脑损伤合并多发伤120例临床分析

宁根江

河南新郑市中医院神经外科 新郑 451150

目的总结重型颅脑损伤(severe head in jury,SH I)合并多发伤的临床急救及护理措施,提高救治成功率。方法术前院前急救与护理,术中严密监测患者病情,采取先急后缓的治疗策略,配合精心护理,预后以格拉斯哥分级标准(g lasgow coma scale,GCS)评价患者恢复情况。结果结局良好32例(26.7%),中残29例(24.2%),重残21例(17.5%),植物生存12例(10.0%),死亡26例(21.7%),死亡病例以中老年患者(＞65岁)居多占52%。结论早诊断、早治疗、合理正确的救治次序是增强SHI合并多发伤治疗效果、降低致残致死率的关键。

重型颅脑损伤;合并多发伤;抢救;护理

近年来,随着社会经济的发展,多发性损伤的发生率呈逐年攀升的趋势,其中重型颅脑损伤(severe head injury,SH I)合并多发伤占的比例逐渐增大达15%以上,病死率高[1]。因此,如何提高救治成功率成为SH I合并多发伤治疗过程中面临的一个首要问题[2]。我科自2006-05～2010-05共抢救SH I合并多发伤患者120例,现就救治及护理情况进行分析,以总结救治策略及护理要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006-05～2010-05我院收治的SHI(GCS评分3～8分)病例120例,男98例,女22例;平均年龄(43.2±13.5)岁。致伤原因：道路交通伤 46例,挤压伤30例,坠落伤22例,重物砸伤11例,其他原因致伤11例。伤后至就诊平均时间间隔18 m in～7.3 h。

1.2 主要临床表现 闭合性、开放性颅脑损伤分别有72例、48例。入院GCS评分：3～5分36例,6～8分84例。36例单侧瞳孔散大,11例双侧瞳孔散大。

1.3 合并伤情况 合并胸部创伤54例,其中创伤肋骨骨折,血、气胸 22例,14例肺挫伤;腹部外伤41例,其中肝破裂11例,胃肠、脾破裂各9例,6例肾创伤,4例腹膜后血肿,6例颅面部创伤;骨折 30例,其中四肢骨折 20例,骨盆骨折9例,脊柱骨折4例;合并休克22例。

1.4 治疗方法 视病情具体情况,入院后采取有针对性的治疗方案,如吸氧、气管插管、建立静脉输液通道、抗休克等抢救措施。120例患者中：均行颅脑手术,其中合并伤非手术治疗36例,33例合并伤行延期手术,51例合并伤行胸、腹部手术。休克治疗的措施主要有：快速补液、输血、应用血管活性药物等。

2 结果

以格拉斯哥预后评分(GCS)标准判定治疗情况：120例SH I合并多发伤患者经救治护理后,结局良好32例(26.7%),中残29例(24.2%),重残21例(17.5%),植物生存12例(10.0%),死亡26例(21.7%)。其中,非手术治疗36例,手术治疗 84例,预后情况具体见表1。死亡患者中老年患者(＞65岁)居多,占 52%。SH I继发性休克是造成死亡的主要因素之一。

表1 120例SH I合并多发伤的临床诊治效果 [例(%)]

3 讨论

3.1 院前急救 有研究表明,SH I合并多发伤的死亡病例中,30%以上是在伤后数小时内死亡[3]。致死因素主要为：严重颅脑损伤导致的通气量降低,失血过多、缺氧、休克及继发性的心脑功能障碍[4]。因此,SH I院前急救护理对于抢救患者生命,缩短SH I至手术的时间间隔具有重要意义,为救治争取宝贵的时间。快速高效的院前急救,主要措施有：保证患者气道畅通、维持各重要器官功能、加强血容量的补充等方法。医护人员也应及时更新颅脑损伤合并各种多发伤的救治理念,强化院前急救及护理的管理[5]。

3.2 早诊断,防止漏诊 首次入院后检查时,SH I合并多发伤存在漏诊、误诊可能。一旦接诊诸如交通事故伤、跌落伤等可能造成机体器官损伤病例,应警惕多发伤存在可能,应立即开展多科室的协调诊治,防止对病情失察[6]。询问调查事故过程、全面考虑受伤机制,体检应细致快速地,完成对伤情的初步诊断。行常规抢救同时,应快速抽血检查血常规,进行血糖、血气分析,对症状疑似病例应立即行胸穿、腹穿、床旁B超筛查。若病情及设备条件允许,可行胸、颈、头及腹部超快速CT扫描、胸片及X线片,以明确判断。

3.3 术中急救护理 术中快速、准确、有效的急救护理措施是保证抢救成功的关键[7]。要做到抢救快速及时,需强调五方面的工作：保证呼吸通道畅通、及时输血、加强给氧、置管引流、术前皮试。(1)严重颅脑损伤者经常伴呕吐或误吸,甚至出现窒息,因此,急救时首先需要注意的就是应维持患者呼吸道畅通。抢救时应抬起下颌,头部偏向右侧,及时清除口腔分泌物,保持呼吸道畅通,给予4～6 L/m in高流量吸氧;若出现呼吸抑制甚至窒息,应立即行气管插管或呼吸机辅助呼吸。(2)SH I并发多发伤患者入院后应立即开通静脉通道,并维持输液通畅,以保证能够及时输血、补液及给药,为抢救工作的顺利开展奠定基础。对于顽固性休克患者,因血容量循环下降,血压迅速降低,可引起心跳骤停,脑组织缺血、缺氧,肾及其他脏器功能严重受损,此时应开通2条静脉通道,一条用作输血、扩容、输液等;一条推注或滴注抢救药物时使用。对于血管难以寻找、体温偏低、穿刺困难病例,应立即行深静脉置管甚至行切开[8]。(3)开放性颅脑损伤患者,对伤口应及时采取止血处理,头部往往出血量大,加上其血运丰富,止血工作尤为重要。可采取无菌纱布缠裹出血部位,避免出现失血性休克。(4)迅速判明伤情,可向陪送者咨询事故具体经过,掌握致伤可能因素,从而对合并伤进行判断。SH I合并多发伤往往具有伤势重,病情危急,对呼吸、循环系统产生重大影响。(5)密切注意患者意识变化,观察其神志状况及是否出现精神恍惚、烦躁不安、昏迷等症,多数继发性颅内血肿可通过意识变化发觉。(6)瞳孔是反映颅内情况的一个窗口,通过瞳孔反射强度及大小可对病情变化有所判断。

3.4 并发症的抢救顺序

3.4.1 合并呼吸功能障碍时的抢救顺序：SH I合并多发伤应强调优先对呼吸功能障碍的处理。若发现患者出现误吸倾向、同时合并严重胸部损伤,如张力性或开放性气胸等,即便患者已有脑疝症状,也应先纠正其呼吸功能,紧急行气管插管增加通气,同时行封闭开放性气胸、并进行胸腔闭式引流等。呼吸道通畅是保持抢救成功的首要因素,也是继续救治的的基础[9]。

3.4.2 合并休克时的抢救顺序：多数条件下,SHI合并多发伤时,多发伤抢救优先顺序应依次为：颅脑、胸部、腹部、四肢。但若并发休克时,切不可硬套一般情况下的抢救次序,若只增加血容量、给予血管活性药物等纠正休克,先开颅,再行开腹手术,注意极易引起失血过多,导致患者死亡[10]。正确的做法是在抗休克治疗同时行开颅、开腹术;术中应重视骨折所致出血,尤其对于股骨骨折、骨盆骨折,出血量多在1.5 L以上的患者。

通过对120例SHI合并多发伤的抢救护理,笔者认为虽然SH I合并多多发伤、休克病情复杂,病死率高,但若足够重视院前急救,早诊断,正确安排抢救次序,则可大幅增加救治成功率,降低因合并多发伤引起的高伤残率、高病死率。

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1673-5110(2011)08-0061-02

(收稿2011-03-11)