自膨式颈动脉支架置入术围手术期低血流动力学的改变及治疗

李润雄(通讯作者) 吴志强 陈仰昆 罗根培 王世芳 苗海锋

广东东莞市人民医院神经内科 东莞 523018

自膨式颈动脉支架置入术围手术期低血流动力学的改变及治疗

李润雄(通讯作者) 吴志强 陈仰昆 罗根培 王世芳 苗海锋

广东东莞市人民医院神经内科 东莞 523018

目的探讨自膨式颈动脉支架置入术围手术期低血流动力学的发生情况及药物治疗效果。方法回顾东莞市人民医院近1年多来自膨式颈动脉支架置入术13例患者的临床资料,血流动力学损害者定义为：收缩压＜90mm Hg和(或)平均动脉压＜50 mm Hg,或心率＜60次/m in。结果术中、术后出现低血流动力学状况并需要使用阿托品的患者分别为5例,2例,术中、术后需要使用多巴胺分别为6例,3例,均未发生永久神经系统或其他系统并发症,部分患者球囊扩张时心率及血压改变最为明显,术中和术后多巴胺使用剂量及持续时间有较大个体差异。结论自膨式颈动脉支架置入术围手术期低血流动力学的改变需要严密观察,通过阿托品及多巴胺可以得到有效控制,并可防止相应并发症的发生。

颈动脉狭窄;支架;低血压;药物疗法

颈动脉支架置入术(carotid angiop lasty and stenting,CAS)已经逐渐成为治疗颈动脉狭窄的一种安全、有效的方法,正被越来越多的患者所接受。由于血管内治疗材料的发展,自膨式支架在CAS中逐渐得到广泛应用。颈动脉支架术围手术期常见低血压和低心率的并发症被称为低血流动力学状态(hemodynam ic dep ression)。低血流动力学状态下的低灌注可能导致脑循环缺血产生短暂性或永久性神经系统损伤症状。因此,对于自膨式颈动脉支架置入术而导致的围手术期血流动力学改变的观察和对其的治疗意义重大。本文对在东莞市人民医院接受自膨式颈动脉支架置入术患者的血流动力学改变及治疗进行回顾性分析,以总结发生规律及对应治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析东莞市人民医院在2009-06～2010-10行自膨式颈动脉支架置入术患者共13例,其中男10例,女3例,年龄54～68岁,平均63岁。入选标准：(1)无症状者,血管管径狭窄程度＞80%,有症状者(短暂性脑缺血发作或卒中发作),血管管径狭窄程度＞50%。(2)血管管径狭窄程度＜50%,但有溃疡性斑块形成。(3)放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架置入术后再狭窄。排除标准：(1)3个月内有颅内出血,2周内有新鲜脑梗死灶者。(2)不能控制的高血压者。(3)对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者。(4)对造影剂过敏者。(5)颈内动脉完全闭塞者。(6)伴有颅内动脉瘤,且不能提前或同时处理者。(7)在30 d内,预计有其他部位外科手术者。(8)2周内曾发生心肌梗死者。(9)严重心、肝、肾疾病者[1]。所有入选患者均收集其临床资料(包括一般情况、术前3 d至出院时血压、心率、影像学资料等)。血流动力学损害者定义为：收缩压＜90 mm H g和(或)平均动脉压＜50 mm Hg,或心率＜60次/m in。对所有患者,首先行颈部血管彩超、心脏彩超、头颅MRI+M RA+DW I、颈部斑块M RI分析等无创检查。如上述检查发现有颈动脉狭窄,或无法明确颈动脉病变程度的,行DSA检查。DSA采用通用电气公司生产的Innova 3100平板DSA机。先用“猪尾”行弓上造影,如弓上造影未见弓上开口血管有狭窄,再行双侧颈总动脉选择性造影以评估颈总动脉及颈内动脉全程是否有病变。对于颈动脉狭窄患者采用NASCET的方法[2]测量狭窄程度。

1.2 颈动脉支架置入术 手术采用局部麻醉及静脉麻醉,经右股动脉以Seldinger法穿刺置入8F动脉鞘,全身肝素化后,将8F导引导管置入病侧颈总动脉,常规术前造影再次确认颈动脉的狭窄部位和狭窄程度。根据狭窄程度和性质决定是否需要球囊预扩。在微导丝的导引下,将脑保护装置定位于狭窄远端后释放。在路图下将支架置于颈动脉狭窄处释放。根据释放后再次造影的影像狭窄改善程度决定是否需要进行球囊后扩张。回收脑保护装置和拔除导引导管,保留动脉鞘。术后立即复查头颅CT以排除出血。术后自然中和肝素,4～6 h后拔除动脉鞘,压迫止血,加压包扎。本组所有患者均使用镍钛记忆金属自膨式支架(ev3公司PROTÉGÉ),脑保护装置为Cordis ANGIOGUARD保护伞。

1.3 血压及心率监测 所有患者均从术前3 d起测量血压、心率情况(每天至少3次)。行支架过程中持续监测血压、心率、心电图。术后心电监护监测血压、心率、心电图至少24 h(间隔至多30 m in),取24 h所测得的血压、心率的平均值。如患者血压需要处理(尼莫地平注射液降压或多巴胺升压),则适当延长心电及血压监测时间。

1.4 围手术期药物处理 术前阿司匹林0.3 g/d和氯吡格雷75 mg/d,共3 d。术前血压予调节至 110～140/60～90 mm Hg或低于既往平均血压30%。术中出现低血流动力学状态,如心率下降予阿托品0.5 mg静脉缓慢推注,血压下降时用多巴胺20 mg静脉推注,如血压仍然较低,则予阿托品或(和)多巴胺稀释液静脉持续微泵推注。回至病房后视血压(维持110～140/60～90 mm Hg)情况决定是否应用尼莫地平或其他药物降压以避免过度灌注综合征发生。拔除动脉鞘后予低分子肝素钠0.4 m L q12 h×3 d。术后终生服用阿司匹林0.1 g/d,至少服用氯吡格雷75 mg/d×6月。

1.5 随访 出院后随访心率、血压(1次/3月)并记录;术后3、6、12月复查颈部血管彩超。

2 结果

2.1 患者一般特征及介入术情况 患者年龄54～68岁,平龄63岁;高血压8例,糖尿病3例,冠心病1例,吸烟9例;术前狭窄率65%～90%,平均76.3%;术后残余狭窄率0～18%,平均6.2%。

2.2 术前、术中、术后血压和心率 术前、术中、术后血压和心率,见表1。

表1 术前、术中、术后血压和心率

2.3 药物处理 药物处理见表2、3。

表2 药物处理(阿托品)

表3 药物处理(多巴胺)

2.4 并发症 1例患者出现较严重体位性低血压(阿斯综合征),经过使用阿托品2 d、多巴胺 10 d(使用多巴胺稀释液静脉持续泵入)后逐渐恢复术前心率及血压,神经系统等均未见后遗症。其余病例均与术前心率及血压相差不大,也未发现明显神经系统或其他系统并发症。

3 讨论

颈动脉狭窄是一种常见的临床疾病,它在缺血性脑梗死的病因中约占60%[3]。颈动脉管腔狭窄,不稳定性斑块是导致脑梗死复发的一个重要因素[4]。近年来,多项国际大型临床试验提示CAS不亚于颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)的结论。CAS作为一种微创性方法得到了广泛使用。常见的颈动脉支架一般分为球囊扩张式和自膨胀式两种,由于自膨胀式支架具有更强的支撑力和更好的贴壁性能,并可在置入术后自动缓慢扩张,有利于防止脑过度灌注综合征[5],故目前多趋于使用自膨式支架。而颈动脉狭窄的好发部位多位于颈总动脉分叉及颈内动脉起始部,而颈动脉窦压力感受器位于颈动脉窦区的血管壁内,主要感受颈动脉窦扩张刺激。因此,在血管内治疗时(包括球囊扩张、支架置入、自膨式支架释放后持续扩张)均可能引起迷走神经张力升高,反射性引起心率减慢和血压降低。由于自膨式支架的持续扩张特点,可能颈动脉窦压力感受器会在一定时间内受到刺激而导致心率及血压的改变。本研究为了解自膨式支架术后的心率及血压的改变,并对其处理进行总结以期寻找出处理方案。

本组患者颈动脉狭窄由65%～90%,术后残余狭窄0～18%,手术成功率为100%。发生1例(1/13,7.7%)持续血压降低,时间长达10 d,经药物及卧床治疗后心率、血压恢复术前水平,未见因此而产生的心血管或神经系统后遗症,余病例未发生死亡或卒中等严重不良反应,术后随访3～15月未见明显永久神经系统或其他系统并发症,故在围手术期严密观察及处理并发症基础上,CAS还是较为安全的。

我们还观察到：(1)发生心率下降患者占38.5%,血压下降占46.2%,说明心率及血压在术中及术后变化较为常见,而一些文献报道心动过缓发生率27.5%～71%,低血压发生率约22.4%[6],此结果提示行CAS时必须常注意心率及血压的变化并及时作出相应的处理;(2)不低于半数患者的心率及血压下降经过术中短暂处理后可以好转并在术后得以维持非低血流动力学水平;(3)心率及血压改变最为明显是在球囊扩张时,其机制可能与颈动脉窦压力感受器突然受机械力量改变原来血管管径并改变的幅度较大相关;(4)释放支架后又有少部分病人出现心率及血压的改变,原因可能为支架在植入后,在一定时间内,逐渐达到最大扩张状态,因此,对颈动脉窦的压力感受器有一个较长时间的持续刺激[7-9];(5)术中和术后多巴胺使用剂量及持续时间有较大个体差异：一些患者使用2.5μg/(m in◦kg),75 h可以维持血压,而个别患者术后使用量高达 15.2μg/(m in◦kg),并持续时间长达240 h,估计与个体差异相关;(6)术后心率的恢复要较血压恢复快：术后只有1例患者心率下降持续约48 h后恢复稳定心率,而血压恢复似乎需要较长时间恢复到允许范围;(7)使用多巴胺稀释液静脉持续泵入较为平稳：1例出现较严重体位性低血压,我们先使用多巴胺原液(50 m L)注射泵泵入,但持续用升压药物的短时间内在平卧状态下也出现血压下降,后改用氯化钠注射液250 m L加多巴胺500mg持续静脉输液泵静滴,因输液管内仍有少量的多巴胺持续输入,后无阿斯综合征再发直至逐渐血压恢复,多巴胺逐渐减量,出院;(8)正常出院随访期间,心率及血压可以恢复至原来水平,全部病人恢复良好,未因CAS而明显改变原来治疗方案。

综上所述,自膨式支架置入术所导致的低血流动力学改变较为常见,并且多发生于球囊扩张时,术后部分患者低血压状态可能持续较长时间,阿托品及多巴胺可以得到有效控制,并可防止相应并发症的发生,但多巴胺的使用速度及总量存在个体差异,提示我们在行自膨式支架置入术时需要严密检测血压及心率并及时作出处理。本研究缺点为样本量少,未进行各组分类对比研究及相关因素查找,宜进一步进行分类对照研究。

[1]中华医学会神经外科分会等.介入神经放射诊断治疗规范Ⅲ(修订稿)[J].中国脑血管病杂志,2005,2(10)：674-1 084.

[2]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy T rial C-ollaborators.Beneficial effect of endarterectomy in symptomatic patien ts w ith high-grade carotid stenosis[J].N Eng JMed,1991,325：445-453.

[3]Ouh lous M,Flach HZ,DeW eert TT,et al.Carotid p laque com position and cerebral in farction：M R im aging study[J].AJNR Am JNeu ro radiol,2005,26(5)：1 044-1049.

[4]张继中,王希艳,王振焕,等.复发性脑梗死患者颈动脉狭窄超敏C反应蛋白含量的观察[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(7)：66-68.

[5]Veselka J,Cerna D,Zimolova P,et al.Thirty-day ou tcomes of direct carotid artery stenting with cereb ral protection in high risk patients[J].Circ J,2007,71(9)：1 468-1 472.

[6]Kastrup A,Groschel K,Schulz JB,et al.Clinicalpredictorsof transien t ischem ic attack,stroke,or death w ithin 30 day s of carotid angioplasty and sten ting[J].Stroke,2005,36(4)：787-791.

[7]DangasG,Laird JR fr,Satler LF,et al.Postprocedural hy potension after carotid artery stent placement：predictors and short and long-term clinical outcomes[J].Radiology,2000,215：677-683.

[8]Cayne NS,Faries PL,T rocciola SM,et al.Carotid angioplasty and stent-induced brady cardia and hypotension;Impact of p rophylactic atropine adm inistration and prior carotid endarterectomy[J].JVasc Surg,2005,41：956-961.

[9]Gup ta RA,bou-Chebl A,Bajzer CT,et al.Rate,predictors,and consequences of hem odynam ic dep ression after carotid artery stenting[J].JAm Coll Cardiaol,2006,47：1 538-1 543.

Change of hemodynam ic depression and pharmaceutical therapy with self-expanding carotid artery stenting in perioperative period

LiRun xiong,Wu Zhiqiang,Chen Yangkun,etal.Departmentof Neuro logy,Dongguan City People's Hosp ital,Dongguan523018,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of pharmaceutical therapy for the hemodynam ic dep ression w ith self-expanding carotid artery stenting(CAS)in perioperative period.MethodsClinical dataw ere retrospectively analyzed on 13 caseswith self-expanding CAS overmore than 1 year.Hemodynam ic depression was defined as perproceduralhypotension(blood pressure＜90 mm Hg,mean arterial p ressure＜50mm H g)orbradycardia(heart rate＜60 beats/min).Resu lts Therew ere separate5 cases and 2 cases with hemodynam ic depression before and after treatment and needed to use atropine during and after CAS,and respective 6 cases and 3 cases needed to use dopam inebeforeand after treatment.But all of them happened with no permanent comp lications in nervous system and other systems.The changes of heart rate and b lood pressure wereobvious in ballooning.The dose and sustainable use of time of dopam ine w ere individual difference.ConclusionThe change of hemodynamic depression need to close observation and can be contro lled by atropine and dopam ine for reducing comp lications with self-expanding CAS in perioperative period.

Carotid stenosis;Stents;Hypotension;Drug therapy

R544.2

A

1673-5110(2011)08-0001-03

东莞市科技局基金项目(201010515000076)

(收稿2011-02-10)