临床药师参与儿内科查房的体会

朱秋燕 张 峰 朱玉萍 南通瑞慈医院药剂科,江苏省南通市 226001

临床药师参与查房是发展临床药学必不可少的环节。如何选择临床用药干预的切入点成为临床药师关心的问题,本文将就此进行探讨。

1 资料与方法

笔者在2009年1-3月参与儿内科查房,临床药师团队对住院患儿的用药提出合理建议。主要干预项目是药物用法、用量和联用情况、药物的选择、药物不良反应的处理、药物理化配伍禁忌和药物的稳定性。

2 结果

2.1 基本情况 2009年1-3月,临床药师在儿内科的用药干预总例数为48例,包括在查房过程中与医生讨论治疗方案时给出建议、与患者直接交流后指导合理用药、回答护理人员关于药物配伍和稳定性方面的问题。

2.2 干预项目 临床药师干预项目及构成比,见表1。

表1 临床药师干预项目及构成比

2.3 临床药师的有效干预率 临床药师干预总例数为48例,医护人员接受建议例数为29例,有效干预率为60.4%。

2.4 临床药师干预的典型病例举例

2.4.1 药物用法、用量、联用是否合理。患儿陈某,年龄25d,体重4.59kg,入院诊断:新生儿肠炎,新生儿高胆红素血症。在积极退黄的同时,口服给药:复合乳酸菌、蒙脱石散,另外抗感染药物选用5%GS 30ml+头孢吡肟0.35g,静脉滴注,qd;NS 250ml+阿莫西林克拉维酸钾0.3g,静脉滴注,qd。临床药师认为,头孢吡肟和阿莫西林都属于β-内酰胺类抗生素,其抗菌作用是阻碍细菌细胞壁的合成,作用靶点为青霉素结合蛋白(PBPs),两者联合应用,竞争作用靶点,产生药理拮抗作用。头孢吡肟和阿莫西林都属于时间依赖性抗生素,1天的总剂量应分3～4次静滴。在该病案中,两者都是1次/d静滴,不合理。建议选用:NS 250ml+阿莫西林克拉维酸钾0.15g,静脉滴注,bid,待大便培养和药敏试验结果出来后再适当调整。

2.4.2 药物的选择。患儿张某,年龄1d,体重 2.0kg,入院诊断:早产儿,低出生体重儿,新生儿黄疸。抗感染药物治疗选用的是:5%GS 20ml+头孢他啶0.2g,静脉滴注,qd。临床药师查阅相关资料,头孢他啶的禁忌证中有黄疸或有严重黄疸倾向的新生儿[1]。同时,查阅头孢他啶(泰得欣)的说明书,其对肝脏的不良反应:偶有黄疸,ALT、AST、AL-P、胆红素、LDH、GGT、γ-GT升高。该患儿选择头孢他啶不合理。同时提醒医师头孢曲松可将胆红素从血清白蛋白上置换下来,患有高胆红素血症的新生儿(尤其是早产儿)可能发展成胆红素脑病,应慎用或避免使用头孢曲松。临床药师建议黄疸患儿不要选用头孢他啶和头孢曲松。

2.4.3 药物不良反应的处理。(1)患儿蒋某,年龄7个月,体重3.2kg,入院诊断:肺炎,营养不良,先心术后。其先心术后用药为:地高辛 0.02mg,po,q12h;呋塞米5mg,po,tid;螺内酯 2.5mg,po,q12h;卡托普利1mg,po,tid。临床药师与患儿家属沟通后得知,患儿在先心术后长期服用以上4种药物,出现咳嗽症状2个月。卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂,其常见不良反应之一是咳嗽,多为干咳,可能与抑制内源性缓激肽的降解有关,可引起支气管痉挛、肺炎、呼吸困难,停药后可缓解。故临床药师建议暂停服用卡托普利,观察到该患儿咳嗽症状有所缓解。建议NICU请心内科会诊,讨论是否将卡托普利改换成血管紧张素受体拮抗剂;同时提醒患儿家长,患儿必须定期进行地高辛血药浓度监测。(2)患儿王某,年龄4岁,体重20kg,入院诊断:急性肺炎。药物治疗选择:NS 100ml+阿莫西林克拉维酸钾0.6g,静脉滴注,bid和5%GS 250ml+阿奇霉素0.18g+VB60.1g,静脉滴注,qd。连续静滴3d,在第3天静脉滴注的过程中出现呕吐,耳痛症状。临床药师分析,阿奇霉素引起该不良反应的可能性比较大。有患者服用本药曾出现听力损害,包括听力丧失、耳鸣和(或)耳聋,与大剂量使用本药有关,并且大多可逆。查阅有关文献,阿奇霉素是红霉素结构修饰后得到的一种15元大环内酯类广谱抗生素,现已广泛用于敏感菌株所致的内科、外科、妇科、儿科等感染性疾病。不良反应主要以消化系统(如恶心、呕吐、上腹不适等)及皮疹为主,发生率一般为1%～7%。随着临床应用日益广泛,不良反应增加。少见的不良反应有过敏性休克、肾功能损害、白细胞减少、黑舌苔、前庭功能障碍、严重耳鸣、急性喘息发作并呼吸衰竭、心动过速、醉酒样反应、肢体末梢紫绀、肝损害并发急性胆囊炎、涎腺抑制、虚脱样反应、尿潴留等。肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径,单剂给药半衰期可达35～48h,用于小儿和老年患者发生不良反应的概率较大,应引起注意[2]。该患儿连续3d静脉滴注阿奇霉素,造成体内蓄积,引起呕吐、耳痛症状的可能性比较大。故建议立即停止静脉滴注阿奇霉素,3h后,患儿的呕吐、耳痛症状缓解。

2.4.4 药物理化配伍禁忌和药物的稳定性。(1)在给患儿输液时,先静滴完头孢匹胺组,紧接着静滴阿奇霉素组时,输液管中出现乳白色浑浊,这是由于输液管内残留的头孢匹胺与阿奇霉素发生理化反应而产生白色不溶物的缘故。查阅相关资料,头孢匹胺不应与其他药物在同一容器中混合输注[1]。另外,文献报道,头孢匹胺同多种药物存在配伍禁忌,包括氨溴索、维生素B6、西米替丁、异丙嗪、甲氯芬酯、奥美拉唑、去甲万古霉素、硫酸依替米星、硫酸西索米星以及多种喹诺酮类[3]。故建议在静滴完头孢匹胺后用少量生理盐水冲洗输液管后再静滴阿奇霉素。(2)患儿李某,需静滴美罗培南,0.15g,q8h。而美罗培南粉针剂每支剂量为0.5g,价格较昂贵。临床药师查阅其他相关资料发现,美罗培南可用适宜溶液稀释后在15～30min内静脉滴注或用无菌注射用水稀释后在3～5min内静脉注射[1],还规定其溶解后应1次用完。综上所述,每次粉针剂溶解后抽取0.15g,剩余药液应作为医疗垃圾处理。

3 讨论

小儿处于生理和代谢过程迅速变化的阶段,对药物具有特殊的反应。尤其新生儿的组织器官及生理功能尚未发育成熟,体内酶系统也不十分健全,对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程,不同于其他年龄组儿童,更不同于成人。

临床药师关注的重点为药物的选择(占总干预例数的25%)和药物的用法、用量(占总干预例数的 47.9%)。药师需努力掌握各类药物的特点,有充分依据的情况下合理地选择用药。药物代谢动力学往往是医生容易忽略的问题,药师可以发挥专业优势,在药物的用法、用量方面提出合理建议,优化用药效果。另外,临床药师还需要密切观察药物不良反应的发生,遇到疑似药物不良反应的情况,应立即查阅药物说明书以及相关文献资料,及时妥善处理。

临床药师用药干预的有效率仅有60.4%。究其原因:一方面,药师不能仅仅局限于药学书籍上的信息,还应关注药物的最新进展、新用途以及临床实际应用的反馈情况。在此基础上的用药干预才能更专业,更可行;另一方面,药师可以加强与医护人员和患者的沟通,给出用药建议的同时提供充分的证据,使其信服。

总之,临床药学的发展任重而道远,提升自身专业水平是关键,其次干预用药的方式、方法也很重要。

1 四川美康医药软件研究开发有限公司,编著.药物临床信息参考〔M〕.重庆:重庆出版社,2008:93,108,122.

2 阮秀云,李杰,隋虎峰.阿奇霉素的不良反应〔J〕.中国药事,2009,23(6):612-613.

3 池晨,熊艳华.注射用头孢匹胺钠同多种药物存在配伍禁忌〔J〕.内蒙古中医药,2009,(1):92.