两种固定方式治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效评价

程 千,狄东华,赵建忠

(江苏大学附属医院骨科,江苏镇江 212001)

两种固定方式治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效评价

程 千,狄东华,赵建忠

(江苏大学附属医院骨科,江苏镇江 212001)

目的比较外固定支架与T型钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效｡方法 回顾性分析2005年3月至2009年3月经手术治疗的桡骨远端粉碎性骨折患者123例,外固定支架组47例,T型钢板内固定组76例,比较两种手术治疗的临床疗效｡结果123例患者均获随访,随访时间17～42个月,平均24个月｡外固定支架组出现4例钉道感染,6例固定失败;T型钢板内固定组有1例延迟愈合,1例发生螺钉松动｡两组功能评估比较差异无统计学意义,影像学评估内固定组优于外固定支架组,并发症发生率比较差异有统计学意义(P0.05)｡结论钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折固定可靠､并发症少,是一种安全有效的方式｡

桡骨远端骨折;外固定支架;内固定

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折之一,约占全身骨折的1/6[1-3],其中粉碎性骨折常见,常累及关节面｡骨折固定不牢靠,桡骨短缩,断端移位,常导致骨折畸形愈合､腕关节功能障碍｡作者回顾性分析2005年3月至2009年3月桡骨远端粉碎性骨折手术治疗患者123例,其中外固定支架组47例,T型钢板内固定组76例,比较两种手术治疗的临床疗效｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年3月至2009年3月手术治疗桡骨远端粉碎性骨折患者123例｡其中男68例,女55例,年龄23～76岁,平均57岁｡交通伤41例,摔伤 53例,坠落伤29例,均为闭合性骨折｡按AO分型,A3型19例,B3型21例,C1型15例,C2型32例,C3型36例｡所有患者关节面不平整,骨折台阶大于2 mm,桡骨短缩,掌倾角､尺偏角丢失,同时合并尺骨茎突骨折,无正中神经受压症状｡其中外固定支架组47例,T型钢板内固定组76例(表1)｡

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 手术均在受伤后1周内进行,患者取仰卧位,患肢置于平车上,采用臂丛麻醉,上气囊止血带｡外固定支架组(国产动力型单边外固定架),分别自桡骨背侧和第二掌骨桡背侧,做2个长约1 cm小切口｡止血钳分离后放置套管针,避开指伸肌腱及桡神经浅支,电钻钻孔,拧入外固定针至针尖超过对侧骨皮质3 mm,安装外固定架｡术者和助手分别握住肘关节､拇指与食指,沿前臂轴向牵引,C形臂X线机透视下复位,恢复桡骨长度,调整掌倾角､尺偏角,尽量使关节面平整｡拧紧固定螺母,固定外固定支架｡T型钢板内固定组采用前臂远端Henrry切口,在桡侧腕屈肌与掌长肌之间分离,将拇长屈肌腱拉向桡侧,正中神经和其他肌腱拉向尺侧,切开深层旋前方肌,显露骨折断端,恢复桡骨远端关节面的平整,桡骨长度及掌倾角､尺偏角,植入T型钢板｡远端骨折块根据情况使用螺钉固定,避免将螺钉打在骨折线中,3例患者未行螺钉固定｡放置皮片,加压包扎,短臂石膏固定｡

1.3 术后处理 术后常规抗感染,抬高患肢,行肩､肘､各手指主动功能练习,定期复查X线片｡外固定支架组针孔每日滴乙醇2次,3周后将腕关节调整为功能位固定,8周后,根据骨折愈合情况,拆除外固定支架｡T型钢板内固定组次日换药,拔除引流皮片,继续石膏固定,10 d后拆线,更换短臂高分子石膏固定,6周后拆除石膏,开始腕关节的功能锻炼｡

1.4 统计学处理 功能评估按Dienst等[4]制定的功能评估标准(表 2),影像学评估标准[5]见表 3｡文中数据采用SPSS10.0统计学软件进行处理,以P0.05为差异有统计学意义｡

表2 功能评估标准

表3 影像学评估标准

2 结 果

123例患者均获随访,随访时间17～42个月,平均 24个月｡外固定支架组有4例出现钉道感染,给予抗感染､换药及对症治疗,6周左右拆除外固定支架,感染控制;6例固定失败,断端移位,调整外固定支架后,掌倾角､尺偏角恢复不佳,其中4例于术后6周左右,拆除外固定支架,改为T型钢板内固定,定期复查,骨折无移位,完全愈合｡T型钢板内固定组有1例延迟愈合,1例发生螺钉松动｡术后随访,功能评估,外固定支架组优21例､良19例､可5例､差2例,优良率为 85.11%;T型钢板内固定组优39例､良 27例､可8例､差2例,优良率为86.84%,两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)｡影像学评估,外固定支架组优15例､良17例､可 11例､差 4例,优良率为68.09%;T型钢板内固定组优30例､良36例､可9例､差1例,优良率为86.84%,两组疗效比较差异有统计学意义(P0.05)｡外固定支架组并发症发生率21.28%,T型钢板内固定组2.63%,两组比较差异有统计学意义(P0.05),T型钢板内固定组优于外固定支架组｡

3 讨 论

桡骨远端存在特有的解剖结构,这些结构与腕关节功能密切相关,在骨折复位时应尽可能恢复尺偏角､掌倾角及桡骨长度,最大程度地恢复腕关节功能｡Baratz等[6]认为关节面移位超过2 mm,局部应力将增加27%～51%,并导致腕关节的创伤性关节炎,影响腕关节的功能｡目前桡骨远端粉碎性骨折首选手术治疗[7-10],包括外固定支架固定术和切开复位钢板内固定术｡

外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折,主要是抵消前臂肌肉产生的引起骨折端移位的牵拉力,根据韧带整复原理,通过对骨折周围韧带､骨膜等软组织的牵引拉伸,挤压碎骨片,使之复位,最大限度地保留了骨折端血运[11-12]｡但外固定支架只有轴向的牵开作用,对侧方的稳定作用较差,不能完全纠正成角畸形,后期畸形的矫正也就比较困难｡作者发现6例固定失败,骨折断端移位,最终改为钢板固定｡另外,外固定支架对无韧带附着的骨折块,无法恢复其正常的位置,容易导致关节面不平整,从而破坏腕关节的力学,加重三角纤维软骨的负荷｡强行牵开往往造成腕骨间的分离､骨不连和骨折延迟愈合｡部分患者可能出现腕关节及手指的僵硬[13]｡

有学者根据桡骨远端骨折提出了三柱理论:桡侧柱指桡骨桡侧(包括桡骨茎突和舟状窝);中间柱指桡骨尺侧(包括月骨窝和乙状切迹);尺侧柱指尺骨头(包括三角纤维软骨复合体和远端尺桡关节尺侧部分)｡桡骨远端粉碎骨折在桡侧柱和中间柱总有2块较完整的骨块,并且每块骨块足够安装1枚螺钉,为内固定提供支撑[14]｡即使远端不用螺钉固定,钢板起到内支架作用,也能稳定骨折断端｡作者随访3例远端未行螺钉固定患者,未发现断端移位｡Wright等[15]认为,桡骨远端粉碎性骨折钢板内固定,可提供稳定固定,无复位丢失,并发症低,在关节面复位､掌倾角､桡骨长度恢复等方面明显好于外固定支架固定｡作者随访76例T型钢板内固定患者,无1例出现复位丢失｡

外固定支架在实际操作过程中不免要反复复位,对骨折周围组织造成一定的损伤;同时术中反复透视,对患者和医生都是一种危害｡相比之下,内固定手术操作简单,手术时间短,出血不多,并发症少,固定稳固,是一种安全有效的方式｡

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.21.031

B

1671-8348(2011)21-2147-03

2010-12-24

2011-02-14)

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