抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用

易冬玲综述,陈东风审校

(1.四川省成都市传染病医院传染儿科 610061;2.第三军医大学大坪医院,重庆 400042)

抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用

易冬玲1综述,陈东风2审校

(1.四川省成都市传染病医院传染儿科 610061;2.第三军医大学大坪医院,重庆 400042)

降阶梯;抗菌药物;特点;应用

随着社会科学与医药技术的飞速发展,当今药学与医学互相积极配合,在药物治疗学发展基础上,为防止和减少药物不良反应的发生,做到合理用药,根据药学理论及产生的效果和实际意义,在治疗上采用了一系列的新的治疗方案和策略｡其中抗菌药物降阶梯治疗(de-escalation therapy)就是一种抗感染的经验性治疗方案的总结,这也是中国现在应用优化抗菌药物治疗策略之一[1],它在临床抗感染治疗中具有独特的优势,发挥了比较好的作用｡

1 抗菌药物降阶梯治疗特点

1.1 两阶段有机结合 降阶梯治疗策略是在2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨会和7月在第22届国际化疗会议上提出的｡降阶梯治疗是一种抗感染的经验性治疗方案,具有以下2个特性:(1)开始抗感染治疗即选用单一､广谱､强效的抗生素,以尽量覆盖可能导致感染的病菌;(2)48～72 h后根据微生物学检查药敏结果调整抗生素的使用,使之更具有针对性｡它是近年来采用的一种对于严重细菌感染新的治疗策略｡该策略包括2个阶段:第一阶段使用广谱抗生素的经验性治疗;第二阶段降级使用相对窄谱的抗生素[2],也就是根据微生物学检查和药敏结果调整相对窄谱､具有针对性的抗生素品种,缩短疗程,最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效｡其目的是提高生存率,改善患者预后,减少细菌耐药,避免广谱抗生素的不良反应,也是为了平衡患者个体和社会之间的需求差异[3]｡“经验性治疗”和“目标性治疗”2个阶段统一并有机结合组成一个整合的降阶梯治疗方案｡

1.2 “经验性治疗”的最佳时间概念 “经验性治疗”的最佳时间概念是强调用药的早期性和及时性｡这也是基于目前病原学诊断时间滞后而采取的抗感染化疗2个阶段(经验治疗和靶向治疗)设计[4]｡经验性抗菌治疗开始时间应在4 h内进行｡严重脓毒症和脓毒症休克则应在临床诊断后1 h内开始经验性抗菌治疗[1],以争取足够的时间､降低不适当医疗所导致的死亡率｡对于严重感染患者,即使应用了正确的抗生素,如果用药时间晚,患者的病死率也会增加｡因此,不仅要正确使用抗生素,还要尽早使用｡一旦获得了细菌学检查结果,则应进入降阶梯治疗｡

1.3 用药广覆盖原则 对于严重细菌感染患者,开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌,避免耐药性的发生,必要时联合用药以起到协同作用｡Kollef等[5]研究发现,对严重细菌感染,若起始治疗不当,再换用致病菌敏感的抗生素,并不能提高患者的生存率｡随着抗生素的大量使用,在耐药菌株不断增加,甚至出现交叉耐药的情况下,在初期阶段使用广谱抗生素不但可提高重症感染患者的存活率,还能防止产生细菌耐药性｡所以,对重症感染患者采用抗感染降阶梯治疗应是最佳选择和好的治疗策略｡

1.4 降阶梯治疗并不适合所有感染性疾病 降阶梯治疗对呼吸机相关肺炎(VAP)､医院获得性肺炎､血行性感染､重度社区获得性肺炎､脑膜炎以及严重的原发性和自发性腹膜炎､免疫功能缺陷患者等,可快速阻断感染性疾病的发展,以争取足够的时间提高生存率｡应强调的是该治疗方法主要适用于细菌性感染,对于非典型和特殊病原体感染者不能套用[6]｡如结核病､麻风病等这些特殊的病原体感染引起的疾病就不适用该治疗方案｡对较轻感染患者如用该疗法,不但会增加患者的医疗费用,还可能产生多重耐药菌株｡目前,正逐渐扩大应用于其他各系统的严重感染治疗[6]｡

2 抗菌药物降阶梯治疗临床应用优势

2.1 用于严重感染 高炜等[7]对重症监护室(ICU)重症肺炎患者使用抗菌药物降阶梯治疗获得了良好疗效｡降阶梯治疗组使用美罗培南联合替考拉宁治疗方案,传统治疗组依据细菌流行病学资料选用头孢哌酮/舒巴坦治疗方案,降阶梯治疗组与传统治疗组的初始治疗恰当率为81.37%与55.07%,治疗有效率为81.0%与56.1%,感染控制所需时间为(7.7±2.4)d与(18.3±5.8)d,两组比较差异均有统计学意义(P0.05)｡王昆等[8]对急诊入院时未静脉用抗生素的重症肺炎组采用亚胺培南/西司他丁作为起始的重火力出击的经验性治疗,确实起到了良好的治疗效果,显示入院前未治疗组总有效率80%｡而对于入院前已经使用抗生素的患者,虽然也使用亚胺培南/西司他丁,但其有效率却仅为47%,差异有统计学意义(P0.05)｡另外,张宝民等[9]和段培锋等[10]用降阶梯治疗重症获得性下呼吸道感染､重症支原体细菌性肺炎患者取得较好的疗效｡

2.2 接受降阶梯治疗患者的二重感染率并不增加 所谓降阶梯治疗,不仅指根据药敏结果选择窄谱抗生素,也指有效控制抗生素治疗的疗程｡因为疗程越长,细菌耐药的概率越大｡研究显示,VAP患者抗生素治疗14 d减至7 d,耐药菌导致的二重感染由24%降至7.7%[11]｡

2.3 降阶梯治疗方案符合经济学原理 国外报道ICU重度感染的危重患者采用抗生素降阶梯治疗其病死率由47%下降至22%[5]｡钟佰强等[12]对老年慢性阻塞性肺疾病重度下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗研究结果也提示,治疗组(采用抗生素降阶梯治疗)与对照组(常规抗生素治疗)比较,其病死率､ICU住院时间､平均呼吸支持时间､总住院时间均显著减少,差异有统计学意义(P0.05)｡抗生素降阶梯治疗策略根据病原学结果调整经验治疗方案,采取有针对性地抗生素治疗,不仅降低病死率,而且亦减少总住院时间,优化成本效益比,从而降低住院费用｡降阶梯治疗确实是一种费用低､效果显著的经验治疗方法｡

2.4 早期经验治疗对严重细菌感染患者采取联合用药具有协同作用 如果危重患者反复感染,并在之前接受过抗生素治疗,应考虑耐药的可能性｡如感染的致病菌为多重耐药菌时,经验治疗采取联合用药可以拓宽抗菌谱,充分覆盖所有可能的致病菌,在治疗初期即给予充分治疗｡糖尿病患者合并肺部感染80%以上为革兰阴性杆菌,其中以肺炎克雷伯杆菌､铜绿假单孢杆菌､大肠杆菌较多见[13]｡谢翠松[14]对30例糖尿病合并重症肺炎患者,随机分成抗生素降阶梯治疗组,首选抗菌谱宽､耐酶的万古霉素加碳青酶烯类抗生素进行抗感染治疗,72 h后根据细菌学检查和药敏试验结果有针对性选用窄谱抗生素(A组18例),常规治疗组选择第3代头孢类抗生素加苯唑青霉素(B组12例),比较结果A组患者抗生素使用疗程､平均住院日较B组短(P0.05),抗生素使用15 d后病灶吸收率较B组高(P0.05),病死率､真菌定植发生率较 B组低(P0.05)｡糖尿病重症肺炎患者在未获得病原学资料以前使用降阶梯疗法联合用药具有控制感染迅速､病死率低､住院时间缩短等优点,具有较好的临床应用价值｡这也是降阶梯疗法的优势所在｡

3 抗菌药物降阶梯治疗的常用药物及合理应用

碳青霉烯类药物治疗耐药菌感染有很好的优势,如亚胺培南/西司他丁钠(泰能)的抗菌谱最广,能覆盖临床所有主要致病菌,可杀灭院内顽固性感染细菌,亚胺培南对β-内酰胺酶高度稳定,对某些细菌具有抗生素后效应[15]｡其耐药率最低,与其他β-内酰胺类抗生素无交叉耐药,可维持较长时间的最低抑菌浓度(MIC),对减少细菌内毒素损害更为有益[16]｡同类药物有美洛培南､帕尼培南/倍他米隆等｡亚胺培南优于美罗培南｡糖肽类抗生素万古霉素可有效对抗葡萄球菌,包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌以及对甲氧西林具耐药性的菌株｡如怀疑高水平耐青霉素肺炎链球菌则当使用万古霉素｡目前,利奈唑胺､奎奴普丁/达福普丁可作为糖肽类抗生素的替换用药[3],用于多重耐药的革兰阳性菌引起的严重感染｡如果怀疑某种菌感染,在碳青霉烯类基础上加用对此种菌敏感的抗生素,如可针对性地选择大环内酯类､氟喹酮诺类或氨基糖苷类等药物｡有些抗菌药的抗菌谱与致病菌相符,但感染部位浓度低,难以奏效,还可引起致病菌耐药[17]｡所以,在降级用药时,要熟悉掌握每一种抗生素的特点,不仅根据病原菌结果,还要结合抗菌药物对病灶组织是否有较强的穿透力选择抗菌药物,才能保证抗菌药物在感染部位有足够的浓度,获得好的疗效｡另外,还可通过危险因素评估来提高经验性抗菌治疗的针对性[1],避免抗生素使用过度｡

4 抗菌药物降阶梯治疗应用现状

目前,大､中城巿医院的临床医师,特别是ICU临床医师对降阶梯治疗有较充分认识,能及时留取病原体培养标本,抗菌药物合理使用比较规范｡但相当一部分临床医师对降阶梯治疗认识不足,有的甚至还没接触到这一概念,在实际应用中,对适合降阶梯治疗的病例而未采用该疗法,造成病死率､耐药性或药物费用增加｡还有部分临床医师对降阶梯治疗这一经验性治疗方案的概念比较模糊,在实际工作中可能已经应用了这种治疗方案,但不能用理论解释｡所以,应加强市､区､县医疗机构的临床学术交流,提高对急危重症感染患者使用降阶梯治疗这一抗感染的经验性治疗方案的认识｡

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.21.039

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1671-8348(2011)21-2162-03

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