轻比重小剂量蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉在下肢骨折老年患者手术中的应用

吴国勇

(湖南省常德市第二中医院 湖南常德 415000)

蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)简称腰-硬麻醉,兼有腰麻(spinal anaesthesia,SA)和硬膜外麻醉(epidural anaesthesia,EA)2种麻醉方法的优点,即具有局麻药用量少、麻醉潜伏期短、麻醉时间不受限制、便于采用术后硬膜外镇痛等优点。老年患者由于高龄而发生的全身性退变及重要器官贮备功能的明显降低,于麻醉-手术期间容易发生重要功能,尤其是循环,呼吸功能方面的失代偿状态[1]。本文探讨轻比重小剂量蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉在下肢骨折老年患者手术中的应用安全性和麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院从2007年2月至2009年6月收治的行下肢骨折手术的老年患者54例,其中男21例,女33例,年龄62～81岁,体重17～76kg。其中骨粗隆间骨折内固定术14例,股骨干骨折内固定术13例,人工股骨头置换术11例,胫骨骨折内固定术10例,腓骨骨折内固定术6例。术前合并高血压12例,糖尿病5例,冠心病3例,慢性支气管炎2例,术前均给予对症治疗。

1.2 麻醉方法

患者取侧卧位,经L2～3或L3～4椎间隙行硬膜外穿刺,先用硬膜外针穿破黄韧带达硬膜外间隙,再以腰麻针,经硬膜外针内刺破硬脊膜达蛛网膜下腔,见有脑脊液流出后,经腰麻针注入3%轻比重罗比卡因1～1.5mL,注药时间20～30s,硬膜外头端置管4cm,平卧位后,用针刺法测定药麻阻滞范围,术中收缩压低于基础值20%时,静注麻黄碱10mg,HR低于55次/min时静注阿托品0.25～0.5mg,术中监测平均动脉压、心电图、血氧饱和度,手术结束后行硬膜外自控镇痛。

表1 麻醉后SBP、 DBP、HR和SPO2变化(±s)

表1 麻醉后SBP、 DBP、HR和SPO2变化(±s)

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1.3 统计学方法

所得数据输入SPSS 13.0软件包,组间比较用t检验,P<0.05为显著性差异。

2 结果

腰麻给药后2.5～5min出现麻醉,18min后麻醉平面固定,所有病例麻醉平面皆控制在T10以下。患者麻醉后5、10、15、20min的SBP、DBP较麻醉前略有下降,但比较无显著差异(P>0.05),HR和SPO2较麻醉前略有升高,比较亦无显著差异(P>0.05)。

3 讨论

老年患者下肢骨折手术是常见手术,椎管内麻醉是常用的麻醉方法。但是全身麻醉对机体影响大,特别是呼吸系统并发症多,应激反应强烈,不利于患者术后早期恢复[2]。腰麻具有局麻药用量少、麻醉潜伏期短、麻醉作用充分、肌肉松弛好等优点,其缺点是对循环和呼吸影响较明显,而老年人呼吸、心血管调节能力差,尤其合并心功能不全者,难以耐受循环的剧烈波动[3]。单纯硬膜外麻醉由于可小剂量分次给药,对循环的影响小,但由于麻醉诱导时间长,不能迅速镇痛,使患者痛苦时间延长。小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉充分发挥了腰麻和硬膜外麻醉的优点,克服了两者的缺点,从两者的穿刺点、局麻药的种类、局麻药用量、麻醉前和麻醉初期有效血容量的补充、连续用药的时机等环节上加以周密考虑,具有局麻药用量少,麻醉潜伏期短,麻醉作用确实,肌松完善,对呼吸、循环影响轻微,减少术中使用升压药、麻醉辅助用药的机会,麻醉时间不受限制,减少麻醉后头痛、恶心、呕吐的发生串,便于采用术后硬膜外镇痛等优点,而在临床得以广泛应用。

本组资料患者在麻醉后5、10、15、20min的SBP,DBP较麻醉前略有下降,HR和SPO2较麻醉前略有升高,但比较均无显著差异(P>0.05)。表明小剂量轻比重罗比卡因应用于在老年患者下肢骨折手术时对循环及其他生命体征的影响较小。这是由于小剂量轻比重罗比卡因麻醉起效时间短、作用快,能减轻下肢骨折的疼痛,有效地抑制创伤性刺激向中枢的传导,减轻了机体的应激反应[4]。腰-硬联合麻醉安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药[5]。本组资料表明,只要严格的术前评估和准备,采用低浓度、小剂量、轻比重腰麻药可提供一个快速而有限的麻醉平面,减少了因麻醉平面过高而导致呼吸循环的剧烈改变。克服了老年人因肺组织退行性变,肺活量、肺顺应性和弥散功能显著降低,术中若麻醉平面过高,可增加低氧血症的发生率[5]的不良反应。本组所有患者麻醉平面皆控制在T10以下,SPO2均>98%,表明低平面腰-硬联合麻醉对于呼吸基本无影响。

小剂量、轻比重蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉对行下肢手术的老年骨折患者是一种疗效确切,安全可靠的麻醉方法。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1997:852～853.

[2]李涛,崔爱学,刘晓甲.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用[J].中外医疗,2009,25:47～48.

[3]张茹英.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用[J].实用医技杂志,2007,14(30):4181～4182.

[4]陈永喜.小剂量布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉在老年患者下肢骨折手术中的应用[J].承德医学院学报,2008,3(25):260～261.

[5]曾国平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22:705.