心理康复治疗对脑卒中后抑郁症的疗效观察

李 云 刘金鹏

南昌大学第三附属医院康复医学科，江西南昌 330039

脑卒中后抑郁是指脑卒中后引发的抑郁症，属于继发性抑郁症的一种[1]，临床表现主要为言语减少、情绪抑郁、睡眠障碍、兴趣缺乏、食欲缺乏、精力减退、主动性差、不配合康复治疗等[2]。原因多为脑卒中后身体功能突然丧失，且患者缺乏心理准备，其次是脑卒中致残率高、久治不愈，使患者极易对死亡产生恐惧，对严重的后遗症产生悲观情绪，故脑卒中抑郁症较其他疾病所并发的抑郁症更为严重。研究证明，脑卒中抑郁症可影响患者的功能恢复和生存质量，增加患者的死亡率[3]。而心理康复治疗可帮助患者建立自信心，改善或消除抑郁症状[4]。然而目前脑卒中的治疗重点集中于身体机能的康复，而抑郁症等精神康复常被忽略[5]。因此，加强脑卒中抑郁症心理康复治疗刻不容缓。笔者所在医院康复科对25例脑中风后抑郁症患者进行针对性的心理康复治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例脑卒中后抑郁症患者来自2010年7～12月来笔者所在医院康复医学科就诊的患者，根据1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准，经过CT或MRI确诊为脑卒中（脑出血或脑梗死）的患者，同时符合中华医学会精神科分会编写的《中国精神障碍分类与诊断标准》CCMD第3版中抑郁症的诊断标准[6]，排除意识障碍、失语、痴呆，及有严重心肺肝肾功能障碍的患者。50例患者随机分为实验组对照组各25例。两组在性别、年龄、病程、治疗前汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分上均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 男 女 年龄（岁） 病程（年） HAMD（分）治疗组 25 17 8 57.0±7.6岁 1.9±0.3 23.17±2.81对照组 25 14 11 62.0±4.9岁 1.7±0.5 22.76±2.69

1.2 方法

治疗组接受针对性的心理康复治疗，对照组接受药物治疗，两组患者治疗疗程为8周。

1.2.1 心理康复治疗方法

1.2.1.1 基础护理 对于生活不能自理的患者予以帮助，向患者宣传摄取营养的重要性，给予高蛋白质、高热量、高维生素、低糖低脂等清淡易消化饮食，同时加强皮肤护理、口腔护理等。

1.2.1.2 做好心理疏导和建立主动认知模式 医护人员通过勤交流增加与患者的情感沟通，并对患者关怜，了解其心理活动、精神需求、病情变化，从而发现潜在的可能出现的问题，以利于采取及时有效的治疗手段，增强患者心理应激能力。

1.2.1.3 生活自理指导 对于生活不能自理的患者尽早恢复躯体功能，消除抑郁情绪，达到身心健康的目的。

1.2.1.4 加强社会支持交流 社会支持交流可缓冲脑卒中对患者情绪的影响，预防和降低抑郁的发生。对于住院患者，除了医护人员应成为其重要的支持者外，还需要充分发挥家庭及朋友、同事、社会团体等支持作用。

1.2.2 药物治疗 盐酸氟西丁（百忧解）每日1次，每次20 mg；失眠、焦虑予以阿普唑仑0.4 mg睡前服。

1.3 评价方法

用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评定疗效。两组患者治疗前和第8周末分别进行HAMD评分，以HAMD减分率为标准：痊愈：减分率≥75%；显效：减分率≥50%；有效：减分率≥25%；无效：减分率＜25%。

1.4 统计学处理

两组显愈率比较采用x2检验；疗效比较采用Ridit分析检验或秩和检验；两组治疗前后HAMD抑郁量表采用配对t检验；所有统计计算用SPSS13.0统计软件进行分析，以P＜0.01作为极显著差异的标准，P＜0.05作为显著性差异的标准，P＞0.05为无统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HAMD评分比较

结果表明：两组在治疗前HAMD评分无显著差异，两组在第8周HAMD评分均较治疗前降低（P＜0.01）。治疗组在治疗第8周的HAMD评分均显著低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD评分比较（±s）

表2 两组患者治疗前后HAMD评分比较（±s）

注：与治疗前比较，▲P ＜0.01；与对照组比较，*P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 25 23.17±2.81 8.9±5.23▲*对照组 25 22.76±2.69 15.2±6.15▲

2.2 两组患者临床疗效比较

结果表明：研究组治疗8周后临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。经治疗，治疗组患者言语减少、情绪抑郁、睡眠障碍、兴趣缺乏、食欲缺乏、精力减退、主动性差、不配合康复治疗等症状很大程度减轻，对照组上述症状改善不明显，两组治疗前后HAMD评分比较见表2。治疗组治疗后HAMD总分较治疗前明显降低（P＜0.01），表明心理康复治疗使脑卒中后抑郁症程度减轻；对照组治疗后HAMD总分虽较治疗前有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗前后HAMD总分差值高于对照组，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01），表明心理康复可以大幅度减轻脑卒中后抑郁症程度，且无药物带来的副作用。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 [n（%）]

3 讨论

脑卒中后抑郁症是脑卒中后最常见的并发症之一，已受到重视[7]。脑卒中患者在最初立即痊愈的希望破灭后往往陷入绝望和担忧、抑郁、焦虑，患者表现为少言、淡漠、缺乏主动性，在日常生活上过分依赖他人，对治疗和训练持怀疑态度，郁郁寡欢，甚至偷偷哭泣，个别的产生自杀意识等。首先对所有脑卒中患者预先告知肢体等功能恢复的过程和可能后果。并告知心理康复计划与实施程序。一定要说清心理康复的作用和实质，康复是学习、锻炼的反复过程，是脑功能的重组与再建，务必要使患者自己投身于康复，这样才有可能取得圆满的结果。在心理康复治疗过程中，对卒中后抑郁患者必须经常注意其有无兴趣明显缺乏，生活空虚、厌烦、淡漠等情绪低落的表现，建立良好的医患关系，这是取得心理康复成效的关键，医护人员必须尊重患者，多与患者交谈，取得信任；医护人员言语、行动、表情都应给患者以亲切和可信感，消除或减轻患者的抑郁症状，通过心理康复治疗，使患者能够面对现实，看到希望，保持乐观心情，争取最好的康复效果。

祖国医学在《内经》中就认识到精神因素对疾病的影响，指出“精神不进、志意不治，故病不可愈”。脑卒中抑郁症属中医学“郁症”范畴，“郁”主要指忧郁，治疗方面可采取七情相胜治疗法。七情中悲、忧同源，《素问·阴阳应象大论》载“喜胜忧”。金代医家张从正更具体指出：“凡此七者，更相为治……以喜治悲，用谑浪戏狎之言娱之……”。现代医学认为脑卒中抑郁症发病机制尚不明，有资料认为可能与多种因素有关，如大脑损伤后的神经生物学改变等[8]，因为去甲肾上腺素能和5羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，病变累及以上部位时可影响区域内的5羟色胺和去甲肾上腺素能神经通路，导致去甲肾上腺素和5羟色胺含量下降而至抑郁。有关病灶部位与脑卒中后抑郁发生的关系，国内外研究报道较多[9]。多数学者认为，大脑损伤的不对称性对抑郁症的发生有影响，左侧大脑半球损伤与抑郁有关，其中左侧额叶和左侧基底节区损伤患者的发生率更高。

脑卒中急性期及康复期均可发生抑郁，随着发病率的增高及发病的年龄化，脑卒中后抑郁的发生率为40%～50%[10]，是脑卒中后的一种情绪反应。经过心理康复治疗，患者对生活充满信心，增强自己的独立性，主动地加强康复训练，焦虑症状也得到改善。所以，有针对性地做好心理康复治疗，能够明显缓解抑郁状态。心理康复治疗脑卒中后抑郁的效果明显优于药物治疗，说明心理康复治疗对脑卒中后抑郁状态的康复是有效的干预方法，对脑卒中患者进行生物、心理、社会的综合干预，有利于改善和预防患者的不良心境，有利于促进神经功能的恢复和生存质量的提高，且心理康复治疗无药物治疗带来的副作用，可贯穿于整个康复治疗的始终，易于推广。

[1] 张明圆.精神科评定量表手册[M].第2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：35-39，121-126.

[2] 刘军，李海燕.脑卒中并发抑郁68例临床分析[J].山东医药，2006，46（1）：63.

[3] 何小英.脑卒中后抑郁治疗方法的探讨[J].现代康复，2001，5（8）：34.

[4] 周次雄，苏晓琳，杨晓钟，等.心理护理对脑卒中抑郁症患者接受康复干预及其疗效的影响[J].中国临床康复，2004，8（16）：3008-3009.

[5] Reynolds CF 3rd. Recognition and differentiation of elderlydepression in the clinical setting[J].Geriatrics,1995, 50(l1):S6-S15.

[6] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：9-168.

[7] Herrmann M, Bartels C, Schumacher M, et al. Poststroke de-pression:is there a pathoanatomic correlate for depression in thepostacute stage of stroke?[J].Stroke,1995, 26:850-856.

[8] 王小东，谭钊安，吴祖舜，等.抗抑郁治疗对老年脑卒中后抑郁及康复的影响 [J].中华老年医学杂志，2003，22（5）：270.

[9] 林晓东，赵丽，李福学，等.脑卒中后抑郁症的发生率及其相关因素的关系[J].中国医药导报，2006，3（30）：26-27.

[10] Pohjavaara T, Teppavuori A, Silm I, et al. Frequency and clin ina/determinants of posts-troke depression[J].Suoke, 1998, 29(3):2311-2317.

[11] 高宇航.脑卒中后抑郁症的综合康复治疗[J].中国医药导报，2009，6（15）：45-46.