MRV在矢状窦旁脑膜瘤术前评估中的应用价值*

1. 广东医学院附属医院放射科（广东 湛江 524001）

2.中山大学孙逸仙纪念医院放射科（广东 广州 510120）

3. 广东医学院附属医院神经外科（广东 湛江 524001）

陈 韵1 周永红1 陈 东1 潘 恒2 杨伟文3

矢状窦旁脑膜瘤容易侵犯上矢状窦窦腔，与脑皮层静脉或脑外静脉系统紧密相关，因此肿瘤全切难度较大，术前影像学检查具有重要的临床意义[1]。磁共振静脉成像(magnetic resonance venography,MRV)作为一种评价颅内静脉系统及疾病的无创性检查方法，以往主要用于诊断颅内静脉血栓形成，在矢状窦旁脑膜瘤的临床应用价值方面相关报道很少。本文回顾性分析了10例矢状窦旁脑膜瘤的影像资料，旨在探讨MRV在矢状窦旁脑膜瘤术前评估中的应用价值。

材料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月至2010年11月经手术病理证实的矢状窦旁脑膜瘤患者10例，其中男3例，女7例，原发8例，复发2例，年龄40-68岁，平均年龄55.5岁。主要临床表现：头痛7例，癫痫发作5例，偏瘫、偏侧感觉障碍3例，精神症状3例。

1.2 检查设备及方法 采用美国GE公司生产的Signa Twinspeed 1.5 T超导磁共振成像系统，全部患者均行MRI平扫加增强扫描，FSE序列：冠状位、矢状位、轴位；T1WI：TR 401ms、TE 10ms；T2WI：TR 4480ms、TE 116ms；T2WI加脂肪抑制；层厚5mm，间距1mm，矩阵256×256。对比剂选用Gd-DTPA，用量0.2mmol/ kg，经肘静脉推注后扫描。MRV扫描参数：TR/TE为30ms/9ms，翻转角50°，层厚/层间距为1.6mm/0.8mm，FOV250mm×250mm，矩阵256×256，层数150，采用斜矢状面或斜冠状面采集MRV原始数据，采集层面与大多数静脉窦垂直。图像后处理：据扫描所获原始图像作最大强度投影(maximum intensity projection,MIP)或据所要显示静脉区域作多平面或曲面重建(mutiplane reconstruction,MPR)。

图1-3 右顶部矢状窦旁脑膜瘤，MRI增强冠状面显示中线结构及上矢状受压左移(图1)。MRI增强矢状面显示肿瘤紧贴上矢状窦（图2）。MRV显示上矢状窦中段右侧局限性弧形受压（图3）。 图4-6 左额顶部矢状窦旁脑膜瘤，图4、5分别为MRI增强冠状面和矢状位面。肿瘤压迫中线结构右移，上矢状窦受侵，窦腔闭塞（图4）。肿瘤压迫中线结构右移，上矢状窦受侵，窦壁黑圈影变形变小，窦腔白点信号消失（图5）。MRV显示上矢状窦中段闭塞，前段变细（直箭头），大脑皮层浅静脉代偿性扩张（弯箭头）（图6）。图7、8左顶部矢状窦旁脑膜瘤，MRI增强轴位显示肿瘤紧贴上矢状窦（图7）。MRV显示上矢状窦前、中段闭塞，大脑皮层浅静脉代偿性扩张（箭头）（图8）。 图9 右顶部矢状窦旁脑膜瘤。MRV显示上矢状窦中段闭塞（直箭头），大脑镰静脉代偿性扩张（弯箭头）。

1.3 影像学评价 由2名熟悉颅内神经血管解剖的放射学医师共同阅片取得一致意见。肿瘤附着于窦壁外层，静脉窦壁正常或轻度受压判定为窦壁侵犯；肿瘤部分侵入窦腔，窦腔内见充盈缺损，窦腔变窄但尚通畅判定为窦腔部分闭塞；静脉窦完全被瘤体占据，静脉窦腔内形成不规则充盈缺损，远侧静脉窦不显影判定为窦腔完全闭塞。参考文献[2,3]辨别静脉侧支循环代偿通路。在影像学检查后7-30天均行开颅显微外科手术，神经外科医师记录术中所见的上矢状窦受累和静脉侧枝循环情况。

结 果

肿瘤位于上矢状窦前1/3者4例、中1/3者5例、后1/3者1例。肿瘤的最大直径为9.0cm，最小直径为1. 5cm，其中≤3cm3例，3-6cm5例，≥6cm2例；可出现周围脑组织水肿信号；MRI增强扫描后均有不同程度的强化，可出现“脑膜尾征”。10例患者均行MRV检查，其中肿瘤紧贴静脉窦壁，窦壁正常或轻度受压（图1-3），窦腔形态完整7例；肿瘤长入上矢状窦内，窦腔完全闭塞3例（图4-9）。上矢状窦完全闭塞病例，其周围均可见代偿性静脉侧支循环通路；其中大脑皮层浅静脉代偿性扩张2例（图6和图8），大脑镰静脉代偿性扩张1例（图9）。

讨 论

矢状窦旁脑膜瘤是指起源于上矢状窦外侧壁及其邻近凸面硬脑膜的一种脑膜瘤，大约占颅内脑膜瘤的17%-20%；临床表现为慢性颅内压增高、癫痫发作症状和病变对侧肢体力弱、麻木或偏瘫等定位体征[1,4]。MRI平扫可以明确肿瘤的部位、大小及其与上矢状窦的关系，MRI增强扫描还可以更清楚地显示硬脑膜尾征范围，指导改良Simpson 0级切除范围[5]。但MRI检查不能准确提供临近静脉窦是否闭塞及静脉侧支循环情况；尤其当肿瘤体积较大时MRI断面图像常难以真实地反映窦腔情况[6]。因此矢状窦旁脑膜瘤患者术前仅做普通的MRI扫描是不够的。

矢状窦旁脑膜瘤累及脑静脉及静脉窦时，术前通常需要显示颅内静脉系统。目前颅内静脉系统的成像技术主要有数字减影动脉造影(DigitalSubtraction Angiography, DSA)的静脉期、CT静脉造影(Computed Tomographic Venography,CTV)和MRV。DSA是诊断颅内静脉系统病变较可靠的手段，但其具有创伤性和危险性，经股动脉导管穿刺造影后有0.5%的患者出现神经损伤，有时插管易失败[7]。此外，DSA 和CTV还因为有辐射损害、应用对比剂过敏反应、对比剂肾毒性及价格昂贵等缺点，在临床应用中受到制约[8]。MRV主要是利用流动的血液和其周围非流动性组织在纵向磁化程度上的差异来进行成像[9]。MRV不需造影剂就能显示血管，通用性好，操作简单，扫描时间短，仅数分钟便可以显示脑静脉系统全貌。因此，本研究采用MRV评估上矢状窦的受累程度和静脉侧支通路情况，为术前治疗计划的制定提供技术支持。

MRV对慢血流相对敏感，能显示大的速度较快静脉，如上矢状窦、横窦、乙状窦等，此方法还可通过MIP重建，从不同视角平面观察上述静脉窦。由于流体饱和效应，MRV成像中要注意取层面与多数静脉窦垂直[10]。因此本研究采用倾斜矢状面或斜冠状面，流入效应明显，大多数静脉和静脉窦均可显示，可满足临床要求。

矢状窦旁脑膜瘤主要以显微手术为首选治疗方法。据肿瘤侵犯上矢状窦时窦腔闭塞程度，可将矢状窦旁脑膜瘤分为3种：Ⅰ型为瘤体附着于窦壁外层，窦腔形态正常；Ⅱ型为瘤体侵入窦腔，窦腔部分闭塞；Ⅲ型为瘤体侵入窦腔，窦腔完全闭塞[11]。本组术中证实肿瘤对上矢状窦侵犯程度与MRV 检查结果一致，说明MRV可明确显示肿瘤组织对上矢状窦侵犯情况，对手术处理受累的上矢状窦有重要指导意义。原则上术中应尽可能避免矢状窦损伤。若肿瘤侵犯矢状窦壁全层或突入窦腔时，应先切除窦外之肿瘤，后在充分准备下处理受累的矢状窦及窦腔内的残留肿瘤。若肿瘤仅附着于窦壁外层，可采用窦壁烧灼或外层切除术；对肿瘤突入窦腔者可暂时阻断矢状窦血流，然后切开窦壁，切除窦腔内的肿瘤。若窦壁缺损较小，可直接缝合窦壁；若缺损较大，可修补矢状窦或行矢状窦重建[12]。

本病血供丰富，肿瘤压迫侵蚀矢状窦造成完全阻塞，其周围逐渐形成代偿性静脉回流系统[5]。由于正常情况下上矢状窦接受的血液来自大脑半球的浅静脉、脑膜静脉和板障静脉，因此，当上矢状窦受阻后，这几条途径自然就成为了逆向流出通道[2]。主要表现为大脑皮层静脉与邻近的表浅皮层静脉、深部脑室和脑池静脉间异常增粗的吻合支，以及通过脑膜静脉、板障静脉回流到颈外静脉系统[5]。本组3例上矢状窦完全闭塞病例显示的静脉侧支循环通路与文献报道基本一致[3]。

在上矢状窦完全阻塞病例中，因这些代偿性的静脉侧枝循环通路对平衡脑血液循环起重要旁路作用。如手术中先阻断这些重要旁路，将导致术中不可控制性大出血或术中、术后脑水肿[13]；因此手术时须仔细保护这些脑膜静脉，要严格保护中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉，对瘤周代偿回流的粗大静脉确实粘连较紧无法分离时，宁可残留少许薄片以避免损伤[2]。此外，如术前通过MRV检查发现有同时向颅外静脉代偿回流的情况（如通过导静脉或板障静脉向头皮静脉引流），要小心设定手术入路与骨瓣，评估该静脉回流途径对疗效影响程度，如有可能，尽量避开该部位，力争将影响手术疗效不利因素减到最低[14]。

综上，MRI有助于肿瘤性质、部位和毗邻关系判定，但不能准确反映矢状窦窦腔情况和静脉侧支循环情况。MRV可直观地显示颅内静脉结构并直接反映静脉窦不显影、显影中断、侧枝循环情况等征象，可弥补MRI的不足，有利于选择手术入路、制定手术方案和术中处理好肿瘤与血管的关系，减少对运动区和功能区的血管及脑组织损伤。

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