谷氨酰胺强化的肠外营养对食管癌术后病人免疫、营养、应激反应影响*

张玉坤

(泰山医学院附属泰山医院胸外科，山东 泰安 271000)

食管癌手术创伤大，术后禁食时间长，全身炎症反应重更加重机体营养不良，并使免疫功能低下，这些均可影响病人预后。因此，食管癌患者术后进行良好的营养支持成为食管癌手术成功及改善术后生存质量的重要保障[1]。本实验着重于谷氨酰胺(Glu)强化的静脉营养对食管癌病人术后免疫、营养、应激反应指标研究，为免疫营养素临床应用提供依据。因谷氨酰胺在水中容易分解，我们应用丙胺酰谷氨酰胺替代谷氨酰胺。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集泰安市中心医院2009年9月～2010年6月收治的无合并症的食管癌手术病人30例。其中男26例，女4例。通过随机数字表法分为常规静脉营养组(Rt组)，谷氨酰胺强化静脉营养组(Glu组)。每组15例。

1.2 静脉营养应用

两组病人均于手术后1天始给予等氮等热量静脉营养，连续应用7天。热量30 kal·kg-1·d-1，糖脂比例6︰4，氮量为0.3 g·kg-1·d-1，热氮比为100 kal︰1g氮。Glu组另加丙氨酰谷氨酰胺(力太)，按0.5 g·kg-1·d-1(谷氨酰胺0.35 g·kg-1·d-1)供给。

1.3 检测指标

分别于术前1天，术后第1,8天检测营养指标：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TRF)；体液免疫指标血清 IgM、IgA、 IgG；应激反应指标血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，记录各监测指标在术前1天、术后第1，8天的动态变化。

1.4 统计处理

实验结果采用SPSS13.0软件包进行统计分析，所得数据用均数±标准差表示，两组比较采用t检验，组内比较采用方差分析。统计结果以P值表示，P≤0.05 为差异有显著性意义。

2 结 果

2.1 术前两组营养、免疫、炎性指标比较

术前两组数据应用t检验比较，P值都大于0.05，说明手术前两组病人营养、免疫、炎性指标无显著性差异(表1～3)。

2.2 术后1天两组营养、免疫、炎性指标比较

术后第1天两组对应值进行比较，P值都大于0.05，说明手术后第1天病人营养、免疫、应激指标无显著性差异。与术前1天相比， PAB、TRF、IgG及IgM显著性下降(P<0.05)，说明手术后第1天病人营养状况、免疫功能下降。手术后第1天炎症指标较手术前1天明显升高(P<0.01)，说明术后病人处于高炎症反应期(高应激状态)。见表1～3。

2.3 术后8天两组营养、免疫、炎性指标比较

手术后第8天，Glu组与Rt组相比PAB、TRF、IgA、IgG、IgM显著性升高(P<0.05)，CRP和TNF-α值显著性降低(P<0.05)，见表1～3。

表1 营养学指标对比

注：a表示与术前1天相比有显著性差异(P<0.05)；*表示与术后第1天相比有显著性差异(P<0.05)；△表示与Rt组相比有显著性差异(P<0.05)。

表2 免疫学指标对比(g/L)

注：a表示与术前1天相比有显著性差异(P<0.05)；*表示与术后第1天相比有显著性差异(P<0.05)；△表示与Rt组相比有显著性差异(P<0.05)。

表3 应激反应指标对比

注：a表示与术前1天相比有显著性差异(P<0.05)；*表示与术后第1天相比有显著性差异(P<0.05)；△表示与Rt组相比有显著性差异(P<0.05)。

3 讨 论

肿瘤病人基础能量消耗大[2]，，食管癌病人术前大多有禁食障碍，加之手术创伤大，术后禁食时间长，充足的营养是手术后顺利恢复的前提。普通营养支持可提供足够能量，但不能改善术后病人的负氮平衡及免疫低下状态。而精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、牛磺酸、核苷和核苷酸等，不仅能够防治营养缺乏，而且能够以特定方式刺激免疫系统增强机体应答，维持机体正常、适度的免疫反应，维持肠道粘膜屏障功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害或过度的炎症反应等。因此，对重症患者的免疫和营养状况及预后等均产生显著影响。这就是所说的营养药理学(nutritional pharmacology)或免疫营养(immunonutrition)[3-4]。

Glu是人体内和血液循环游离氨基酸中含量最丰富的氨基酸之一。它是合成代谢重要的前体物质，是机体内部氨基酸和氮在各器官之间转运的主要载体，在肝、肾、小肠和骨骼肌代谢中起重要的调节作用，也是增殖迅速细胞的主要燃料[5]。在应激状态下，Glu需要增大。补充谷氨酰胺可使机体蛋白代谢获得改善，从而抑制肌蛋白分解，改善蛋白代谢及氮平衡，纠正蛋白合成低下，促进糖异生。同时，还能提高肠道粘膜细胞和淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等免疫活性细胞的生理功能[6]。现已证实, Glu可增强淋巴细胞中的外周T血细胞返幼化反应，提高细胞因子生成、杀伤细胞活性、吞噬细胞功能以及中性粒细胞的杀菌功能。给危重患者应用Glu可明显降低败血症、肺炎等感染性并发症的发生率，不论肠内还是肠外应用同样有效[7-8]。Glu对体液免疫的作用主要因为Glu是嘌呤、嘧啶、核酸、蛋白质合成的前体，是组织器官间氮的载体，对促进B淋巴细胞合成和分泌抗体有重要作用，并且这种作用是不能被其他种类的氨基酸替代的[9]。

本实验说明食管癌术后病人营养、免疫功能下降，处于高应激状态，与普通静脉营养相比，经过谷氨酰胺强化的静脉营养支持，病人的营养、免疫状况明显提高，应激反应明显降低，可促进病人的恢复。

[1] 李宁. 临床营养的新概念:免疫营养[J]. 中国实用外科杂志,2001 , 21 (1) :7.

[2] 黎介寿.加强对肠屏障功能的研究[J]. 中国临床营养杂志, 2004, 11(4):243-245.

[3] Tucker W, Le Bien.Arginine:an unusual dietary requirement of pre-B lymphocytes[J].Clin Invest,2002 ,110(10):1411 -1413.

[4] McCowen KC, Bistrian BR.Immunonutrition: problematic or problem solving? [J]. Am J Clin Nutr, 2003,77(4):764-770.

[5] Mendez C,Jurkovich GJ, Garcia I, et al. Effects of an immune-enhancing diet incritically injured patients[J].J Trauma， 1997， 42(5): 933-940.

[6] 梁秋实,赵滢,王强.谷氨酰胺强化早期肠内营养对胃癌患者术后营养及免疫功能的影响[J].山东医药,2009,49(40):46-48.

[7] 张国勇.注射用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺强化的肠外营养支持在外科患者的应用[J].医药导报, 2009, 28 (3):318-320.

[8] Lund P, Williamson DH. Intertissue natrogen flues[J]. Br Med Bull, 1985,41(4):251-256.