我院呼吸科下呼吸道感染患者的细菌种类及耐药性分析

冯兵，李科

（1.重庆市急救中心药剂科，重庆市 400014；2.重庆市急救中心检验科，重庆市 400014）

我院呼吸科下呼吸道感染患者的细菌种类及耐药性分析

冯兵1＊，李科2

（1.重庆市急救中心药剂科，重庆市 400014；2.重庆市急救中心检验科，重庆市 400014）

目的：分析下呼吸道感染患者痰液标本中细菌群的构成及耐药情况，为临床医师用药提供科学依据。方法：384份送检标本共培养出病原菌245株，对菌种鉴定和药敏试验结果进行分析。结果：真菌52株（占21.2%），革兰阳性球菌34株（占13.9%），革兰阴性杆菌159株（占64.9%）。前8位主要病原菌分别是副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、溶血葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。结论：下呼吸道感染以革兰阴性杆菌为主，常见病原菌耐药现象比较严重，应注意合理用药。

下呼吸道感染；细菌；种类；耐药性；合理用药

长期以来，大量新的抗生素和免疫抑制剂的广泛使用[1]以及抗生素的不规范应用，致使病原菌的种类变迁和耐药性的问题越来越严重，全球已出现了非常危险的“超级细菌”，几乎无药可医，加大了治疗难度，增加了患者的死亡率。因此，临床准确掌握病原菌分布及其常用抗菌药物的耐药趋势十分重要。笔者就我院呼吸科下呼吸道感染患者2010年1月1日－11月8日期间送检的痰标本的感染菌株的种类和耐药率进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院呼吸科下呼吸道感染患者2010年1月1日－11月8日期间送检的痰标本384份，其中男性256份，女性128份，平均年龄65.2岁。查阅他们的病历，多伴有基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、支气管扩张、肿瘤等。

1.2 方法

取确诊患者入院当时或清晨，用生理盐水100mL漱口后，用力咯出深部新鲜痰液；或无菌操作下的纤支镜吸取物和咽拭子，置无菌器皿内，立即送细菌室。用普通培养基和嗜血杆菌专用培养基进行细菌培养，采用法国梅里埃公司生产的VITEK-32自动分析系统进行培养分离及药敏试验，药敏试验采用纸片扩散法（K-B法）和最低抑菌浓度（MIC）法，根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）抗微生物敏感试验标准进行判断。

1.3 数据统计

药敏试验结果用WHONET5软件进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌分布

384 份痰液标本单纯细菌感染232份，混合细菌感染8份，细菌合并真菌感染5份。共培养出245种病原菌：真菌52株（占21.2%），革兰阳性（G+）球菌34株（占13.9%），革兰阴性（G－）杆菌159株（占64.9%）。在G－杆菌中，前5种主要病原菌是副流感嗜血杆菌52株、肺炎克雷伯菌22株、鲍曼不动杆菌19株、铜绿假单胞菌16株、大肠埃希菌11株；G+球菌主要是溶血葡萄球菌14株、肺炎链球菌10株、金黄色葡萄球菌6株；真菌主要是白色念珠菌42株、克柔假丝酵母菌7株。245株病原菌分布情况见表1。

2.2 药敏试验结果

3种主要G+球菌对常用抗菌药物的耐药率见表2；5种主要G－杆菌对常用抗菌药物的耐药率见表3。

表2结果表明，3种主要G+球菌对红霉素、苯唑西林、青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛、庆大霉素、阿奇霉素的耐药率均在50%以上。细菌敏感率保持在92.9%以上的仅有替考拉宁和万古霉素。

表3结果表明，5种主要G－杆菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率＞93.8%（除美罗培南对铜绿假单胞菌的敏感率为81.2%外）；肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对1、2、3代头孢菌素的耐药率均在＞36.4%以上；鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率均低于31.6%（除环丙沙星耐药率为73.7%外）。

表1 245株病原菌分布情况Tab1 Distribution of 245strains of pathogenic bacteria

表2 3种主要G+球菌对常用抗菌药物的耐药率（%%）Tab2 Antibiotic resistance rates of 3main gram-positive bacteria（%%）

真菌主要是白色念珠菌、克柔假丝酵母菌，它们对5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的药物敏感率均在95%以上。

表3 5种主要G－杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%%）Tab3 Antibiotic resistance rates of 5main gram-negative bacteria（%%）

3 讨论

细菌是下呼吸道感染常见病原菌之一，也是导致患者死亡的主要原因。从20世纪60年代起，抗菌药物的广范使用以及细菌自身的防守能力不断增强，临床病原菌在不断地进行变异。从国内、外的报道看，病原菌总的趋势是从外源性的致病菌向内源性正常菌群或条件致病菌转变。本组资料显示，下呼吸道感染病原菌以G－杆菌为主（占64.9%），与文献报道一致[2]，真菌次之（占21.2%），其后是G+球菌（占13.9%）。最多是副流感嗜血杆菌和真菌，这可能是呼吸科大部分患者是老年人，他们肺部生理机能减退、机体免疫力低下，部分老年人伴有基础疾病，长期使用广谱抗生素和激素、免疫抑制剂，使寄生在人体中正常菌群转为致病菌。

在临床工作中，最令人担忧的是耐药菌感染。本文研究可知，所有的G+球菌对磺胺类、大环内酯类、青霉素类及头孢第1、2代类的耐药率都高，耐药菌的机制主要是：（1）产生β-内酰胺酶；（2）青霉素结合蛋白改变；（3）染色体变异引起的核蛋白体靶位改变或抗生素摄入减少；（4）红霉素耐药的甲基化酶等，使抗菌药物不能产生作用。表2中替考拉宁和万古霉素对G+球菌敏感性＞92.9%，提示我院治疗此类感染患者采用这2类药具有更好的疗效。但须注意：美国已发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌[3]，这是由于长期使用万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），在其选择性压力下可以产生万古霉素中介或耐药的金黄色葡萄球菌。因此，有必要严密监测万古霉素和替考拉宁的耐药菌株，严格限制“特殊使用”类抗菌药物在临床上的使用。

表3研究发现，本院下呼吸道感染的病原菌中，对所列15种抗菌药物耐药率＞40%的肺炎克雷伯菌、副流感嗜血杆菌、大肠埃希菌高居前3位。过去认为副流感嗜血杆菌并不致病，但近年来国内、外报道，它是社区获得性肺炎和其他呼吸道感染的重要致病菌[4]。本文中副流感嗜血杆菌有52株，是本院呼吸道感染的重要致病菌。氨苄西林曾作为治疗嗜血杆菌感染的首选药，但最近有许多文献报道其耐药率不断上升，这主要与产生内酰胺酶有关。表3结果显示，副流感嗜血杆菌对于环丙沙星、左氧氟沙星、氨苄西林、头孢他啶的耐药率达到40%～67%，与卢明芹等[5]报道有出入，这也证明不同地区耐药性存在差距。值得关注的是，喹诺酮类耐药率如此之高，与本地区大量应用有关，应严加控制。

肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）最常见的细菌，其可水解青霉素类和第1、2、3代头孢菌素及单环类β-内酰胺抗生素，但对碳青霉烯类、头霉素类抗生素无影响，酶抑制剂如舒巴坦、他唑巴坦等对ESBLs有抑制作用。ESBLs的传播性及其多重耐药性，使肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药性呈升高趋势，约30%的肺炎克雷伯菌可产ESBLs[6]。本研究中肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对第1、2代头孢菌素的耐药率已高达59.1%以上，对第3代的头孢他啶、头孢噻肟和氨曲南的耐药率在45%左右，对氨苄西林也在72.7%，这提示在治疗这2种细菌感染时，即使药敏试验结果对头孢他啶和头孢噻肟敏感，也要警惕ESBLs的存在；而对庆大霉素的耐药率也分别是45.5%、36.4%，对喹诺酮类为27%以上，这是由于ESBLs编码质粒可以携带氨基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物的耐药基因，因此本院呼吸道感染患者的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌已显多重耐药，临床治疗时应避免经验性用药，可用加酶抑制剂的复方抗菌药物以及具有抗菌谱广、抗菌活性强、对β-内酰胺酶高度稳定和毒性较低的碳青霉烯类抗菌药物[7]。

由于不同时间和地域的差异，病原菌在各地区的分布和对抗菌药物的敏感性是不一样的。此外，由于即使采用规范留取的痰标本仍不能完全避免口咽部分泌物的污染，而且病原体在痰标本中的分布并不均匀以及在药敏试验的药物选择上不十分准确，致使微生物实验常规耐药监测统计结果存在一定的偏差。对于临床确定为下呼吸道感染的患者，应根据药敏试验结果，合理选用敏感抗菌药物。同时，要利用好抗菌药物的药效学药动学原理，避免抗菌药物使用不当而诱导产生多重耐药菌株，以便更加合理地控制感染，从而收到最好的治疗效果。

[2] 罗 阳，张宇翔，李晓艳，等.对2503例临床分离细菌的药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16（11）：1283.

[3] Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-united states，2002[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2002，51（26）：565.

[4] Frankard J，Rodriguez-Villalobos H，Struelens MJ，et al.Haemophilus parainfluenzae：an underdiagnosed pathogen of biliary tract infections?[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2004，23（1）：46.

[5] 卢明芹，李 骥，王晓东，等.医院获得性副流感嗜血杆菌呼吸道感染临床与耐药性分析[J].中国微生态学杂志，2006，18（4）：312.

[6] 熊自忠，朱德妹，胡付品，等.上海地区产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的实验和临床研究[J].中国抗感染化疗杂志，2001，1（3）：147.

[7] 梁月兰，黄春新.我院2000－2006年碳青霉烯类抗生素利用分析[J].中国药房，2007，18（35）：2744.

Analysis of Types and Drug Resistance of Bacteria in Patients with Lower Respiratory Tract Infection in Respiratory Department of Our Hospital

FENG Bing
（Dept.of Pharmacy，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing 400014，China）
LI Ke
（Laboratory Section，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing 400014，China）

OBJECTIVE：To analyze the composition and drug resistant of bacteria colonies in sputum specimens of patients with lower respiratory tract infection，and to provide scientific basis for clinicians about medication.METHODS:245strains of pathogenic bacteria were cultured in 384specimens.Results of bacteria strain identification and drug sensitivity test were analyzed.RESULTS:There were 52strains of fungi（21.2%），34strains of gram-positive bacterium（13.9%），159strains of gram-negative bacterium（64.9%）.Top 8pathogenic bacteria were Hemophilus parainfluenzae，Klebsiella pneumoniae，Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus haemolyticus，Escherichia coli，Streptococcus pneumoniae，Staphylococcus aureus.CONCLUSION：Gram-negative bacteria are the main pathogens of infection，and drug resistance of common pathogens is quite serious.Great importance should be attached to rational drug use.

Lower respiratory tract infection；Bacteria；Types；Drug resistance；Rational Drug use

R969.3；R446.5

A

1001-0408（2011）18-1686-03

＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：023-63692379

2010-12-30

2011-01-19）