我院临床用药电子监察系统的开发与利用

李登瑞，沈颜红，赵增祥

（河北省胸科医院，石家庄市 050041）

我院临床用药电子监察系统的开发与利用

李登瑞＊，沈颜红，赵增祥

（河北省胸科医院，石家庄市 050041）

目的：借助计算机软件系统推动临床合理用药。方法：依托医院信息系统，利用信息技术根据实际工作需要设计和开发临床用药电子监察系统，并应用于监控临床用药情况。结果：该系统由临床不合理用药实时警示、抗菌药物使用监控、基本药物使用监控、药品“三双”监控、处方限量限品种监控、处方质量监控等6大监控功能模块组成。该系统基本实现了对全部医师处方的可查、可控、可点评，使我院整体临床药学工作质量、临床合理用药水平得以显著提高，促进了我院整体医疗质量改进。结论：该系统对推动临床合理用药起到了积极作用，但仍需在抗菌药物监控模块功能方面加以完善。

合理用药；临床用药电子监察系统；开发；利用

为进一步完善并严格落实药物临床应用管理，规范临床用药行为，提高临床医师合理用药水平，我院依托运行的医院信息系统（HIS），根据临床药学合理用药评价要求[1～3]，利用信息技术设计开发了临床用药电子监察系统（简称电子监察系统）软件，运行于医院“权力运行监控机制建设”内网中，对医院临床整体处方行为及用药情况进行警示、监测、点评、评价和公示[2]。该系统软件对于提高临床医师合理用药水平，遏制大金额处方、滥用药和过度医疗，保证患者用药安全，减轻患者经济负担，起到了积极作用。

1 临床用药电子监察系统的功能设计

临床用药电子监察系统由临床不合理用药实时警示、抗菌药物使用监控、基本药物使用监控与药品“三双”监控、处方限量限品种监控、处方质量监控等6大监控功能模块组成，运行于医院“权力运行监控机制建设”内网中，分别对临床不合理用药、抗菌药物和基本药物的使用、药品消耗、处方质量、病历医嘱质量等医院整体用药情况进行电子监控，详见图1、图2。

图1 医院权力运行监控机制建设内网页面Fig1 Inner net webpage for hospital power running monitoring system

图2 临床用药电子监察系统页面Fig2 Webpage of electronic monitoring system for clinical drug use

1.1 临床不合理用药实时警示

充分利用电子监察系统的自动监测功能，配合合理用药监测软件，对出现的临床不合理用药处方根据危害程度分别进行颜色灯警示，从而保障患者用药安全。将合理用药监测系统（Prescription automatic screening system，PASS）无缝嵌入HIS系统中，使之在住院医师工作站、门诊医师工作站、临床药学工作站上运行，对医嘱进行实时审查。实现了合理用药的事前警示、事中记录、事后存档点评。审查内容主要有以下4项：（1）审核用法用量，包括剂量（每次、每天、频次、持续时间、蓄积量）和给药途径（药品与给药途径、剂型与给药途径）；（2）审核药物与药物，包括药物与药物相互作用、注射剂体外配伍、重复用药（重复成分、重复治疗）；（3）审核药物与患者，包括药品不良反应中的各种类型（如药物过敏史、副作用等）以及药品禁忌证等；（4）审核特殊人群，包括老年人用药、儿童用药、妊娠期妇女用药、哺乳期妇女用药等。系统可在数秒内监测所使用药物的相互作用、禁忌证、注射剂体外配伍、药物过敏史等，以不同颜色灯给出相应的提示供医师参考，详见图3。

图3 临床不合理用药实时警示界面Fig3 Interface of real-time alerts of clinical irrational drug use

从黑灯到黄灯，警示级别逐渐降低。黑色警示灯提示绝对禁忌或致死性危害，严重关注；红色警示灯提示不推荐或较严重危害，高度关注；橙色警示灯提示慎用或有一定危害，中度关注；黄色警示灯提示危害较低或尚不明确，适度关注。PASS在医嘱保存时即可实时进行审查，不会干扰医师的正常工作流程；审查结果只是提供给医师更好的合理用药建议，医师可以根据临床实践决定需不需要采纳，并不妨碍处方的实施。

1.2 抗菌药物使用监控

该系统主要包括4部分内容，充分利用电子监察系统对抗菌药物自动筛选和用量自动排名的功能，分别对医院抗菌药物使用情况进行详细的调查，对违反抗菌药物分级使用规定、滥用抗菌药物的处方当事人进行质询或处罚，促进医师正确使用抗菌药物，详见图4。

图4 抗菌药物使用监控页面Fig4 Interface of antimicrobial drug use monitoring

1.2.1 抗菌药物消耗金额调查。该系统可分别自动形成季度和年度调查表，分别对季度（年度）医院总收入、季度（年度）药品总收入、药品收入占医院总收入比例、药品进销差价收入、药品进销差价收入占医院总收入比例、西药本季度（年度）门诊和住院使用金额、抗菌药物本季度（年度）门诊和住院使用金额、抗菌药物收入占药品总收入比例等情况进行统计，并予以公示，详见图5。

1.2.2 门诊处方抗菌药物使用调查。该系统可任意选择年份、季度和月份，随机抽取全院门诊处方的数量，进行抗菌药物使用调查。在确认处方抽查条件后，可显示所有抽取处方信息，包括患者年龄、诊断、药品品种数、使用通用名称数、注射剂品种数、处方金额以及所使用抗菌药物具体情况，包括通用名称、规格、数量、金额、用法用量、用药途径等（图略）。

图5 抗菌药物消耗金额调查界面Fig5 Interface of consumption sum of antimicrobial drugs

1.2.3 住院患者抗菌药物使用调查。该系统可分别自动形成月、季度和年度调查表，具体详细列出季度（年度）住院患者抗菌药物使用明细，包括抗菌药物的分类、药品名称、规格、单位、数量、总金额等（图略）。

1.2.4 住院病历抽查。该系统可设置随机查询条件（住院天数小于自定义天数、住院费用大于自定义金额、随机抽查人数）进行自动筛查，可查询出患者编号、患者姓名、所在科室、主治医师、入院时间、入院天数、费用总金额等信息，点击“查看明细”按钮，可查看患者具体费用明细信息（图略）。

该系统可对费用明细进行进一步的筛查，获得患者药品明细，包括药品编码、名称、规格、用法、用量、使用途径和使用天数。还可对上述药品信息汇总，获得患者用药的总品种数、抗菌药物品种数、抗菌药物种数占总药品种数的百分比、药品费用占总费用的百分比、检查费用占总费用的百分比等。

药学部组织相关专家根据系统筛查的各类药品信息，结合病历各类诊疗记录，对全院抗菌药物用药合理性进行整体分析并形成“月住院病历抽查及抗菌药物使用分析报告”，于内网上公示。

1.3 基本药物使用监控与药品“三双”监控

基本药物使用监控与药品“三双”监控系统主要是对医院基本药物与所有药物的用量进行自动查询、排序并进行公示，示例详见图6、图7。

图6 基本药物使用监控界面Fig6 Interface of essential drug use monitoring

图7 药品三双监控界面Fig7 Interface of“three pairs”control of drugs

由图6、图7可见，该系统可根据要求分别设定门诊、住院以及全院3个基本药物用量查询范围，每个查询范围可分别随机查询医师、科室和医院整体基本药物使用情况，进行阶段用药数量、用药金额双排序；科室阶段用药金额、“药比”（即用药比例）双排序；临床医师阶段用药数量、用药金额双排序。科室、医师阶段用药排序后，还可以针对该医师或科室进行每一个具体品种的药品金额和药品数量的双排序。选择查询范围，排名方式（前10位）及时间段点击“查询”按钮即可获得相应的查询结果。医师（科室）排名可直观看到：医师（科室）姓名、西药费、中草药费、中成药费以及合计等。单品种药品数量（金额）排名可直观看到：药品名称、总数量（总金额）、药品规格、药品单位等。

1.4 处方限量限品种监控

该系统可用于查找医院门诊处方超过规定限制的处方。对于超过规定金额、规定品种、规定用药周期（任意组合查询）的处方信息进行公示，详见图8。

图8 处方限量限品种监控界面Fig8 Monitoring interface for limited quantity and variety of prescription drugs

由图8可见，该系统可根据设定处方金额、处方药品品种数、处方药品规定用药周期分别对门诊处方进行实时监测并自动筛查：（1）系统根据医院设置的大处方金额进行实时监测并自动筛查，规定每张处方最高金额为200元，超过者为超限处方；（2）系统根据医院设置的处方限定品种数进行实时监测并自动筛查，规定每张处方的最多品种数为5种，超过者为超限处方；（3）系统根据医院设置的处方药品用药周期进行实时监测并自动筛查。

该系统可自动筛查超限处方，页面可看到随机抽查时段违规处方总数量和具体排名，同时可以直观看到每位医师超限处方数量以及所占总处方的百分比例。点击“详细”按钮，可直观查看某位医师的所有超限处方，包括处方时间、处方编号、处方、患者姓名、处方金额、药品品种数、所在科室等。再进一步点击“详细”按钮，可直观查看该超限处方具体药品信息，包括药品名称、规格、单位、数量、单价以及处方总金额等。

1.5 处方质量监控

随机抽查、统计门诊处方信息，查看处方用药是否合理，书写是否规范。根据抽查汇总表最终形成抽查评价结论并在医院内网公示，详见图9。

图9 处方质量监控界面Fig9 Interface of prescription quality monitoring

由图9可见，该系统可任意选择年份、季度和月份，任意选择医师（用药金额）排名范围（前3、5或10），任意选择抽取某位医师或全院门诊处方的数量。

1.5.1 医师处方抽查。确认抽查条件，抽取医师用药排名后，可直观看到被抽查医师姓名、西药、中成药、中草药费用以及总费用。针对某位医师点击“抽查”按钮后，可自动形成该医师处方抽查汇总表，包括2部分抽查内容，一是处方药品情况，系统自动对所抽取处方按照《处方点评管理规范》（试行）所列“处方评价表”各项内容进行汇总和计算；二是处方合理性审核，再次点击“详细”按钮，可直观看到确认抽查数量的处方详细信息，包括处方时间、处方编号、医师姓名、所在科室、患者姓名、处方总金额以及所有药品的编号、名称、规格、单位、数量、单价、金额、用药周期等。药师根据处方具体信息，可对处方书写、调剂规范情况，包括诊断、书写规范、通用名、合理性等进行审核，合理处方绿色对勾显示，不合理处方则点击图标变成红色叉号，同时记载不合理性属于《处方点评管理规范》（试行）中的哪一项下内容。抽查的结果点击“保存”按钮进行保存。

1.5.2 全院处方随机抽查。确认抽查条件，抽取全院门诊处方后，可自动形成处方抽查汇总表，抽查所包含内容完全与“1.5.1”项下医师处方抽查内容相同。对于抽查的结果点击“保存”按钮进行保存。

1.5.3 处方点评。根据所抽查对应时间段中每位医师和医院整体门诊处方情况，系统自动汇总成药品用量监控结果，并对抽查评论结果进行公示，详见图10。

2 临床用药电子监察系统的使用效果

图10 处方点评结果界面Fig1 0Interface of prescription evaluation

经过近1年的系统运转，临床用药电子监察系统运行平稳，医院整体临床药学工作质量、临床合理用药水平有了显著提高，促进了医院整体医疗质量的改进。首先，临床用药电子监察系统具有强大的统计功能，极大地减轻了工作强度，提高了工作质量。医院依托HIS系统，将所需要的各类药品信息整合、汇总，用于医院临床药学相关工作，达到了事半功倍的效果。例如，原来的处方点评工作，每月至少要抽查100张门诊处方[3]，除了要按照一定的标准随机抽查处方外，还要逐一再次审核处方用药适宜性、填写处方点评表并汇总统计相应的数据，上述工作1个人至少需要1～2个工作日才可以手工完成，但是利用软件系统，仅需要短短的半天时间，就可将100张处方点评所需要的各项工作全部完成。再次，通过临床用药电子监察系统的严格监管，医院合理用药整体水平有了显著地提高。与2008年比较，2009年医院门诊单张处方用药品种数量降低了1个百分点、处方金额降低了5.1个百分点、抗菌药物使用率降低了7个百分点、注射剂使用率降低了2.6个百分点，抗菌药物分级使用更加规范，不合理用药处方明显减少，从而提高了医疗质量，促进了临床药物的合理应用，增强了临床药物治疗效果。另外，通过临床用药电子监察系统结合临床路径管理等手段，可严格监督管理医师处方权、诊疗权，特别是实施“三双”监控，有效遏制了一些医师的不规范行为，即使极个别人经不住诱惑，在严密的监控面前也无机可乘，维护了患者利益。2009年，根据药品“三双”监控情况，医院先后对19种药品、1个医用耗材供应商进行了调查，责令5种药品、1种耗材停止供货，14种药品降价10%～20%，对不正当促销行为起到了震慑作用。

3 临床用药电子监察系统进一步发展设想

临床用药电子监察系统框架已设置完毕，相关各模块功能已基本完成，下一步工作设想如能实现，可使临床用药电子监察功能更加完备。

3.1 抗菌药物监控模块功能的进一步扩大

《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年38号文件）等对抗菌药物的合理使用均有明确的要求和规定，参照上述制度和规定，准备在该项模块下，扩充如下功能。

3.1.1 抗菌药物分级管理监控。要实现抗菌药物分级管理监控，必须在HIS系统中，预先对抗菌药物做好三级分类的字典定义（非限制使用、限制使用、特殊使用）和医师的权限设定（非限制使用（所有医师）；限制使用（主治及以上医师）；特殊使用（副主任及以上医师））。之后，应用电子监察系统逻辑筛选功能，筛查出不符合权限要求开具处方或医嘱的医师，进行内网公示并给予相应的经济处罚（此项工作主要指针对特殊使用的抗菌药物）。

3.1.2 围手术期抗菌药物预防性应用监控。主要针对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间[4]。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定：术前0.5～2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500mL，术中可给予第2剂；总预防用药时间一般不超过24h，个别情况可延长至48h[5]。电子监察系统应当筛选出属于Ⅰ类切口手术（甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术），超过手术当日前使用抗菌药物的病例，以及超过手术当日2天后使用抗菌药物的病例，经药学部审核，不符合相关药物使用要求的进行内网公示并给予相应的经济处罚。

3.1.3 氟喹诺酮类药物临床应用监控。由于氟喹诺酮类药物在临床和生产中的广泛使用，其耐药菌株已在世界各地频繁出现。临床医师应该严格掌握氟喹诺酮类药物使用的适应证，最大限度发挥氟喹诺酮类药物的作用[6]。该类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药[5]。电子监察系统应筛选出外科手术病例中不属于感染结核的患者病历医嘱中使用氟喹诺酮类药物（依诺沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等）的情况，进行内网公示并予以经济处罚。

3.1.4 临床抗菌药物敏感性试验监控。住院患者在开始抗菌治疗前，应先留取相应标本，立即送检验科，做细菌培养及鉴定，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物[7]。住院危重患者在未获知病原菌和药敏结果前，可根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断出最可能的病原菌，并结合当地的细菌耐药状况，先给予抗菌药物经验治疗；获知细菌培养及药敏结果后，及时调整患者用药方案，制订有针对性的合理用药对策[8]。电子监察系统应筛选出住院病历医嘱中药敏试验开具时间晚于抗菌药物使用时间的病例，经药学部审核后，对不合理病历进行内网公示并给予经济处罚。

3.2 住院医嘱质量监控模块的建立

处方点评是规范医疗机构药品管理的重要方法之一[9]。处方质量控制中，也仅仅是对门诊处方质量作点评。住院病历中的医嘱单也属于处方，因此病历医嘱单的质量点评，也是今后研发的一个方向。

3.3 处方质量控制中不合理处方电子审核系统的开发

处方质量控制中需要进行处方点评，药物使用是否适宜，处方是否合理，不合理处方属于不规范处方、用药不适宜处方还是超常处方，目前系统尚依托于人工判断。下一步应逐渐开发成为处方电子审核系统，通过系统对处方的自动比对、判断功能，进一步提高处方点评的工作效率和工作质量。

[1] 卫生部，国家中药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[Z].卫医发[2002]24号，2002.

[2] 卫生部.处方点评管理规范[Z].卫医管发[2010]28号，2010.

[3] 卫生部.处方管理办法[Z].中华人民共和国卫生部令第53号，2007.

[4] 张 雷，王海伦，王晓玲.我院外科6种Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物干预前后对比分析[J].中国药房，2010，21（26）：2422.

[5] 卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号，2009.

[6] 许建成，周 琪，刘韶晖.我院连续5年临床常见病原菌对喹诺酮类药物的耐药变迁[J].中国药房，2009，20（5）：347.

[7] 王瑞书，左玉潭，孙庆美.我院抗菌药物临床应用调查与分析[J].中国药房，2007，18（26）：2022.

[8] 王 黎.慢性重症住院病人医院感染的主要病原菌及其药敏反应[J].长江大学学报（自然科学版），2010，3（1）：79.

[9] 甄健存.规范处方点评，促进医疗机构合理用药[J].中国药房，2009，20（28）：2234.

Development and Application of Electronic Monitoring System for Clinical Drug Use in Our Hospital

LI Deng-rui，SHEN Yan-hong，ZHAO Zeng-xiang
（Hebei Chest Hospital，Shijiazhuang 050041，China）

OBJECTIVE：To promote rational drug use in the clinic using software.METHODS：Based on hospital information system，electronic monitoring system was designed and developed with information technology according to practical demands to monitor drug use in the clinic.RESULTS：The electronic monitoring system included 6major functional modules，i.e.real-time alerts of clinical irrational drug use，antimicrobial drug use monitoring，essential drug use monitoring，“three pairs”control of drugs，monitoring for limited quantity and variety of prescription drugs，prescription quality monitoring.The system could check，control and comment doctor’s prescription to improve the whole quality of clinical pharmacy and rational drug use in the clinic.Medical quality of our hospital had been improved.CONCLUSION：The electronic monitoring system plays a positive role in the promotion of rational drug use.The part of antimicrobial drug use monitoring is to be improved.

Rational drug use；Electronic monitoring system for clinical drug use；Development；Application

R95

C

1001-0408（2011）17-1628-05

＊主任医师，教授。 研究方向：医院管理。电话：0311-86911266。E-mail：lidengrui55@sohu.com

2010-11-04

2011-01-05）

·专题报道·