不同抗胆碱药在支撑喉镜手术中的应用观察

余丽珍 李仕海 曹志芳 黄 冰 范卫英 赖小宏

（龙岩市第一医院麻醉科，福建 龙岩 364000）

不同抗胆碱药在支撑喉镜手术中的应用观察

余丽珍 李仕海 曹志芳 黄 冰 范卫英 赖小宏

（龙岩市第一医院麻醉科，福建 龙岩 364000）

目的 比较盐酸戊乙奎醚（长托宁）和阿托品、东茛菪碱全身麻醉前给药对支撑喉镜置入时循环功能的影响。并观察药物的不良反应。方法 观察3年来全身麻醉下 ASA分级Ⅰ～Ⅱ级支撑喉镜下行择期手术患者241例按时间顺序分为4组，A组（2008年6月1日前，长托宁1mg；61例），B组（2008年月1日至2009年4月1日期间，长托宁0.5mg，80例），C组（2009年4月1日至2009年9月30日，阿托品0.5mg，计50例），D组（2009年10月1日起至2010年4月31日止，为东茛菪碱0.3mg，计50例），4组患者入室后常规接飞利普MP40监护仪，建立静脉通路。各组用药加生理盐水稀释至5mL，15s推完。10min后实施全麻。观察指标：记录入室时，用药后5min，气管插管时，置入支撑喉镜时的SBP、DBP、MAP、HR的变化及术后24h随访出现的并发症：面红、口干、视力模糊，谵妄，幻觉、恶心、呕吐等。结果 4组SBP、DBP的患者在入室时、麻醉诱导后、气管插管时及支撑喉镜置入时的变化比较均无统计学意义（P＞0.05），AB两组患者在支撑喉镜置入时均发生了心动过缓，其中A组5例HR＜50次/min，B组8例HR＜50次/min，两组支撑喉镜置入时，心动过缓的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。加大剂量与药物不良反应呈正相关，面红、口干、视力模糊，谵妄，幻觉1mg组均高于其他3组，0.5mg组与东茛菪碱、阿托品组比较无差别。术后恶心呕吐长托宁组明显低于东茛菪碱、阿托品组。结论 长托宁作为支撑喉镜手术的麻醉前给药应警惕反射性心动过缓。对于有使用阿托品禁忌的患者，可选用长托宁，且剂量应＜0.01mg/kg，同时应备好阿托品作为抢救药品，确保患者的安全。

抗胆碱药；支撑喉镜；并发症

支撑喉镜手术在口内操作，刺激黏膜及腺体分泌，在手术结束时口内大量分泌物增加了拔管时误吸的风险，而且支撑喉镜置入时部分患者伴有强烈的迷走反射，因此该手术必须在术前使用抗胆碱药。龙岩市第一医院麻醉科过去术前用药均用阿托品或东茛菪碱。自2008年起改用盐酸戊乙奎醚（长托宁），现将3年来的手术患者总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择龙岩市第一医院2008年1月至2010年4月全身麻醉显微镜下支撑喉镜行择期声带手术的患者241例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄31～70岁，其中男102例，女139例。患者无抗胆碱类药物过敏史，术前ECG检查提示异常者，如ST-T改变、传导阻滞、窦缓、高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病等不列入观察。以时间顺序先为A组（2008年6月1日前，长托宁1mg；61例），B组（2008年月1日至2009年4月1日期间，长托宁0.5mg，80例），C组（2009年4月1日至2009年9月30日，阿托品0.5mg，计50例），D组（2009年10月1日起至2010年4月31日止，为东茛菪碱0.3mg，计50例）

1.2 麻醉方法

患者入室后常规接飞利普MP40监护仪，建立静脉通路。各组用药加生理盐水稀释至5mL，15s推完。10min后实施全麻。诱导用药咪唑安定0.1mg/kg，入睡后接靶控泵泵瑞芬太尼和丙泊酚，血浆靶浓度设2.5同时推阿曲库胺1mg/kg。术中维持该靶浓度至息肉切除停麻醉药。

1.3 观察指标

记录入室时，用药后5min，气管插管时，置入支撑喉镜时的SBP、DBP、MAP、HR的变化及术后24h随访出现的并发症：面红、口干、视力模糊，谵妄，幻觉、恶心、呕吐等。

1.4 麻醉调控预案

麻醉诱导后HR在50～60次/min密切观察M、HR，低于50次取出支撑喉镜，观察，若持续下降静脉推注阿托品0.5mg，待HR在60次以上开始手术。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组内样本比较用配对t检验，组间比较用方差分析；计数资料比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者年龄、体质量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，失血量、补液量、手术时间、麻醉时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 4组各时间段的SBP、DBP、HR比较

表1 4组各时间段的SBP、DBP、HR比较

4组SBP、DBP的患者在入室时、麻醉诱导后、气管插管时及支撑喉镜置入时的变化比较均无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者麻醉深度相同，见表1。

AB两组患者在支撑喉镜置入时均发生了心动过缓，其中A组5例HR＜50次/min，B组8例HR＜50次/min，两组支撑喉镜置入时，心动过缓的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 术后24h并发症

见表2。

表2 术后24h并发症比较

3 讨 论

麻醉前用抗胆碱药的主要目的是减少口腔和呼吸道分泌物，减少术中反流误吸的机会。支撑喉镜手术在口腔内操作，刺激黏膜及腺体分泌，在手术结束时口腔内大量分泌物增加了拔管时误吸的风险，而且支撑喉镜置入时部分患者伴有强烈的迷走反射，因此该手术必须在术前使用抗胆碱药。阿托品作为传统的抗胆碱药，可以有效地抑制腺体分泌，使气管插管时视野暴露清楚，术中和术后气管内分泌物减少，增加了麻醉的安全性，但其对于M胆碱受体的各个亚型作用无选择性，注射后常引起患者心率增快，增加心肌耗氧，易诱发心肌缺血[1]。这对本身存在窦性心动过速需要控制心率以及冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症、高血压患者都非常不利。东茛菪碱作用于毒碱型（M）胆碱能受体存在于所有组织，对中枢抑制M1受体抑制强，常用0.3mg即有明显镇静、抑制气管腺体和唾液腺分泌的效果[2]，但在发挥上述功能同时也不同程度阻滞心脏窦房结、房室结和传导束的M2受体，影响内源性去甲肾上腺素的释放产生间接拟交感作用，从而引起心率增快甚至惊动过速[3]。新型抗胆碱药——长托宁作为术前用药，该药具有高度选择性，能选择性抑制M1和唾液腺、支气管的M3受体，而对心脏和神经元突触前膜的M2受体无作用或作用弱且消除半衰期较东茛菪碱、阿托品长（T1/2β长托宁和东茛菪碱、阿托品分别是10.34h和2.9h、4.2h）。

本研究结果显示，加大剂量与药物不良反应呈正相关，面红、口干、视力模糊，谵妄，幻觉1mg组均高于其他3组，0.5mg组与东茛菪碱、阿托品组比较无差别[4]。术后恶心呕吐长托宁组明显低于东茛菪碱、阿托品组，可能由于该药能透过血脑屏障，阻断呕吐中枢胆碱能神经对胃肠道的兴奋，缓解胃肠道痉挛，隆低胃内压的结果[5]。本研究结果显示，长托宁与常用抗胆碱相比，具有抑制腺体作用时间长、不引起心率增快和体温增高、显著减少拔管后恶心、呕吐的作用，作为支撑喉镜下手术的全身麻醉前给药，可有效地减少口腔和气管内分泌物，在气管插管和支撑喉镜置入时能提供良好的视野，便于手术和麻醉操作，但在支撑喉镜置入时有9例患者出现了严重的心动过缓，其中有4例HR

＜50次，而使用阿托品的患者中仅1例发生心动过缓，且无HR＜50次的患者。初步提示用长托宁作为支撑喉镜手术的全身麻醉前给药，支撑喉镜置入时心动过缓的发生率比阿托品高。本研究中，使用长托宁患者在发生心动过缓时虽然通过暂停操作和追加阿托品没有发生不良事件，但其患者术前ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，对于本身合并心脑血管疾患的高危人群，在使用长托宁作为麻醉前用药时应警惕反射性的心动过缓。因此支撑喉镜手术的全身麻醉前给药时，凡无冠状动脉粥样硬化性心脏病、窦性心动过速等使用阿托品禁忌的患者应优先使用阿托品，对于上述有使用阿托品禁忌的患者，可选用长托宁，且剂量应＜0.01mg/kg，同时应备好阿托品作为抢救药品，确保患者的安全。

[1] 郑俊奕,罗艳霞,王可佳等.不同剂量阿托品对全麻患者心率的影响[J].实用医学杂志,2006,22(16):1929-1930.

[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:364.

[3] 陈伯銮.临床麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:342-346.

[4] 曾繁忠.新药长托宁研究和应用概况论文集[C].成都:成都科学技术出版社,2002:4-14.

[5] 刘诣,莫正纪.盐酸戊乙奎醚对胃解痉作用的药效学研究[J].中国医药工业杂志,2003,34(9):453-455.

R614

B

1671-8194（2011）04-0071-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.062