粉尘螨疫苗治疗过敏性鼻炎疗效与个体化用药

苏 芳，谢景华，孟庆翔

(广东省广州市第一人民医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510180)

过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是一种常见病、多发病，是一种气道的慢性炎症疾病，接触的过敏原如室内尘螨、动物的皮毛、蟑螂、花粉、霉菌等是最常见的危险因素［1］。1911年，英国的 Noon和 Freeman应用变应原特异性治疗枯草热和过敏性鼻炎获得成功，开创了脱敏疗法的先例，至今脱敏治疗已有百年历史。1998年世界卫生组织指导性文件及2001年WHO发布了关于过敏性鼻炎对哮喘的影响(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)均说明，只有使用标准化脱敏疫苗治疗过敏性鼻炎及哮喘，其效果安全性可得以肯定［2］。免疫治疗分为注射特异性免疫治疗与局部免疫治疗。局部免疫中舌下特异性免疫治疗是近年世界卫生组织提倡的针对变应鼻炎的新疗法，尘螨是引起过敏性疾病最重要的常年性变应原，本研究采用舌下粉尘螨疫苗治疗过敏性鼻炎。注射免疫治疗根据患者具体情况有时需要做出剂量调整，从而达到最佳治疗效果，而舌下含服免疫治疗是否需要个体化剂量治疗，我们临床对104例患者进行1年的舌下含服免疫治疗，并对其疗效、起效时间、疗效稳定时间进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:104例为2008年4月至2009年4月在我科确诊的尘螨过敏的变应性鼻炎患者。其中男58例，女46例，年龄4－55岁，平均31.5岁;均常年发病，具有典型的变应性鼻炎症状。诊断标准参照中华耳鼻咽喉科学会推荐的常年性变应性鼻炎诊断标准(2004年兰州会议修订)［3］。过敏原皮肤试验阳性(++－++++)、血清总IgE阳性，血清尘螨特异性抗体为阳性。

1.2 治疗方法:将入组的患者分为两组，药物治疗组52例，舌下含服组52例。药物治疗组服用抗过敏药物及鼻用糖皮质激素喷剂，有症状时系统用药，无症状不用药。舌下含服组:每日固定时间舌下含服粉尘螨疫苗。舌下含服粉尘疫苗采用浙江我武生物科技公司生产的粉尘螨滴剂。粉尘螨滴剂是从粉尘螨代谢产物中提取的变应原活性蛋白，是标准化的舌下螨变应原制剂［4］。分为1、2、3、4、5 号，浓度逐步递增，对变应性鼻炎进行舌下含服免疫治疗，治疗过程分为递增期与维持期，递增期治疗共5周，每日舌下含服一次，第一周使用1号，第二周使用2号，第三周使用3号，第四、五周使用4号，第6周使用5号，第8周进入维持期，维持期使用5号。

我们对效果不理想或效果不稳定的患者进行个体化剂量调整，个体化剂量调整从递增期后开始。初步方案:减少剂量或浓度，无论儿童或成人，若在初期治疗时前一阶段效果好，但增加至高浓度剂量时疗效反而下降，则可考虑减少剂量或浓度治疗，每一递减量观察期为2周。增加剂量，无论儿童或成人，若在初期治疗疗效一直不佳，且无明显不良反应出现，则可考虑增加剂量或浓度治疗，每一递增量观察期为2周。浓度增加或减少均以患者症状改善为准，调整到最适剂量后，最少维持3个月。

1.3 疗效评定:疗效评定标准 :以治疗前后患者的症状及体征变化，参照过敏性鼻炎诊断和疗效评定标准记分。剂量调整后评价指标:①症状得分:至少较调整前减低30%。②主观评价:调整剂量后较调整前鼻部症状感觉(主观评价:明显好转，好转，稍好转，无明显变化，症状加重)。剂量调整结束点:患者自觉症状好转或明显好转，但再增/减剂量无明显变化或疗效反而下降时。

1.4 统计学处理:两组的症状和体征记分的比较采用双侧t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组过敏性鼻炎舌下免疫治疗及药物治疗6个月后的症状与体征评分结果，两组治疗后症状与体征均较治疗前改善。舌下含服组优于药物治疗组(t=－10.470，P ＜0.01)，见表1。

表1 两组治疗6个月前后症状和体征评分(±s，分)

表1 两组治疗6个月前后症状和体征评分(±s，分)

两组治疗前后结果:t=1.483，P=0.1072，t=4.372 ，P=0.0261

组别 治疗前 治疗后 结果(同组比较)7.6 1 ±1.7 8 2.6 2 ±1.3 8 t=1 6.6 4 P=0.0 0 5 3药物治疗组舌下含服组7.2 1 ±1.7 3 6.4 5 ±1.5 7 t=1 8.5 1 P=0.0 0 0 7

2.2 舌下免疫治疗起效时间见表2，其中65.38%的患者在4周内起效，76.92%患者在8周内起效。舌下免疫疗效稳定时间见表2，其中75.0%的患者在8周内稳定。

表2 舌下免疫起效时间

表3 舌下免疫疗效稳定时间

2.3 在6个月舌下含服免疫治疗的患者中，对12例在递增期治疗不稳定或不理想的患者进行个体化剂量调整，治疗见表4。调整最适剂量浓度后，观察至少3个月，进行剂量调整者占完成观察者比例为23.07%(12/52)。调整剂量后83.33%的患者症状较前好转。

表4 剂量调整后患者症状情况 (n)

3 讨论

过敏性鼻炎属于I型变态反应，变应原刺激机体产生特异性IgE抗体结合在鼻粘膜前层和表面的肥大细胞，嗜碱性粒细胞等细胞表面，此时鼻粘膜处于致敏状态。当变应原再次刺激鼻腔时，变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE发生“桥连”继而激发细胞膜一系列类生化反应，导致以组胺为主的多种递质的释放，引起鼻粘膜明显的反应［5］。一些临床研究已经证实，舌下免疫治疗能调节变应原特异性抗体(IgE或IgE/IgG比率降低)并能激活粘膜中的前炎性细胞，是过敏性疾病患者变应原特异性的T细胞反应由辅助性T细胞2型(Th2)向辅助性T细胞I型(Th1)发生偏移［6］。从而使过敏症状减轻或不发生。

传统的特异性免疫治疗多采用皮下注射方法，但皮下注射必须在医院进行，且注射次数多，持续时间长，许多患者难以坚持。舌下免疫治疗为免疫治疗的一种改进方法。其原理是将一定剂量的变应原疫苗置于舌下1－3min后再吞下，所给予的变应原剂量和浓度由低到高，达到预定的饱和剂量，并维持一段时间最后达到免疫治疗的效果。目前国内使用最广泛的免疫制剂主要为粉尘螨免疫制剂，特别是舌下含服粉尘螨滴剂。但舌下含服多长时间起效，是否进行剂量个体化治疗目前尚有争议。本组研究发现，经过6个月的治疗，变应性鼻炎舌下免疫治疗较单纯药物治疗效果明显，两组治疗后症状与体征改善有显著差异(P＜0.05)。在舌下含服免疫治疗患者中，其中76.92%的患者8周内起效，75.0%的患者在8周内稳定。调整时间在免疫治疗递增期开始，因免疫治疗到第8周时，大部分患者已起效，疗效亦基本稳定，并进入稳定期。而不良反应的出现，基本都在第8周以前。在舌下含服免疫治疗患者中，需进行个体化剂量调整者约23.07%。对初期治疗疗效不佳者，经调整剂量后，83.33%的患者症状较调整前好转。本组研究的患者中，12例不理想及不稳定的患者中，在递增期1例出现哮喘急诊治疗，降低浓度后，进入稳定期，3例患者出现反复夜间咳嗽、鼻炎症状加重，将尘螨疫苗浓度降低后症状好转。8例患者治疗不理想，但无不良反应，增加剂量后症状好转。仅少数患者出现不良反应，如舌麻、咳嗽、轻度喘息、头痛、轻度腹痛、一周后症状消失。在剂量调整过程中，未出现因剂量增加而导致的不良反应发生。

故舌下含服粉尘螨疫苗治疗过敏性鼻炎近期疗效明显、安全，治疗过程中对疗效不佳的患者需要进行个体化剂量调整，可达到更好的治疗效果，从而提高了患者的依从性。

［1］韩德民，张罗，等.变应性鼻炎临床手册［M］.北京:人民卫生出版社，2001.1 －3.

［2］BousquetJ，LokeyR，MallingHJ，et al.Immunotherapy vaccines for allergic diseases world heath organaization American academy of allergy，Asthma and Immunology［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，1998，81(5ptl):401 －405.

［3］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中华医学会耳鼻咽喉科学分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004，兰州)［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(3):166－167.

［4］钱耀琴，范怡敏，顾洪亮，等.粉尘螨滴剂治疗过敏性鼻炎的临床研究［J］.上海医学，2006，34(12):841 －845.

［5］黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等.实用耳鼻咽喉科头颈外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009.218 －225.

［6］Moingeon P，Batard T，Fadel R，et al.Immune mechanisms of allergen － specific sublingual immunotherapy［J］.Allergy，2006，61:151 －165.