经皮肾镜与开放性手术治疗复杂性肾结石对照研究

孙成亮

湖北医药学院附属人民医院泌尿外科(湖北 十堰 442000)

随着体内碎石技术的发展，经皮肾镜取石术(PCNL)已成为上尿路结石治疗的常用治疗手段之一[1]，相较于开放性手术，具有对组织及肾盂损伤小、恢复快、费用少等优点[2]，但目前实际应用中受技术及临床经验的局限，也可能出现术中出血、并发脓毒血症以及损伤临近脏器等并发症，尤其是针对一些多发结石、巨结石等复杂性结石患者，其并发症发生风险更高，如何选择手术方式一直是临床医师面临的难题[3]。本研究通过对两种手术方式(经皮肾镜和开放性手术)进行回顾性对照分析，旨在为临床治疗复杂性肾结石提供最佳治疗方案。

1 临床资料与方法

1.1临床资料46例患者为我院泌尿外科收治并行手术的复杂性肾结石患者，其中男性30例，女性16例，年龄在21～62岁，中位年龄(35.4±8.7)岁，所有患者均行尿路平片、肾盂静脉造影、彩色多普勒超声、CT以及拟行肾盂造影等检查确诊为复杂性肾结石，其中多发肾结石13例，马蹄肾结石8例，鹿角形结石7例，肾盏憩室结石6例，孤立性肾结石5例，重复肾盂结石4例，肾旋转不良结石3例,排除肾脏肿瘤、肾实质肾炎、囊性肾病等慢性肾病。46例患者随机分为两组，每组各23例，两组患者分别采用PCNL治疗和开放性手术治疗。两组患者在性别、年龄、结石种类以及大小等一般情况比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均在全麻下施行手术，PCNL组患者在飞利浦多普勒超声定位下，探头频率为3.5 MHz，在输尿管镜直视下常规逆行插管至患侧输尿管，并行肾盂输尿管留置。取第十一、十二肋下，肩胛下线与腋后线之间的范围作为穿刺区域。在 B超引导下经Brodel线和肾乳头穿刺目标肾盏，将18G穿刺针进入肾中、下盏或直接穿刺结石部位，金属导丝(0.889 mm)置入，采用Wolf 20.8 F经皮肾镜,推入镜鞘,插入镜芯寻找结石。碎石采用EMS第三代气压弹道超声碎石机；开放组患者采用肾窦内肾盂切开取石术和肾盂肾实质切开取石术，以第十一肋间为切口，前者找到肾盂正确的分离平面，钝性分离。剥离肾盂深处至肾大盏，弧形切开肾窦内肾盂；后者先将肾脏及肾蒂游离，显露肾门后侧，取肾盂至下肾盏处弧形切口，避开肾后段动脉，切开后将结石整块取出，缝合肾实质止血，肠线分层缝合肾盂肾盏及肾实质切口取出结石。

1.3观察指标观察术中出血量，记录两组患者手术时间和住院时间，比较两组患者住院费用，观察两组术后并发症发生率，患者术前、术后3个月和6个月随访的血清肌酐变化。

2 结果

2.1手术时间、术中出血量及住院天数比较两组患者手术时间比较无明显差异(P>0.05)。而术中出血量和住院天数PCNL组均明显低于开放手术组(P<0.05)；住院费用PCNL组明显高于开放手术组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间以及住院天数比较±s，n=23)

与开放手术组比较#P<0.05

2.2术前及随访半年内情况比较术前两组患者血肌酐比较无明显差异(P>0.05)，术后3月和术后6个月PCNL组均明显低于开放手术组(P<0.05)。见表2。

2.3术后并发症发生率比较PCNL组的并发症发生率为26.09%，开放手术组并发症发生率为34.78%。两组差异明显(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者随访半年内血清肌酐浓度比较±s,n=23)

与开放手术组比较#P<0.05

表3 两组患者术后并发症发生率比较(n,%)

3 讨论

肾结石为泌尿外科常见病和多发病，而复杂性肾结石一直是肾结石治疗的难点，目前对于复杂性结石定义较为模糊，国内外学者认识也不完全统一[4～6]，一些学者将多发结石、鹿角形结石、异位肾结石、蹄铁形结石和双侧结石称为复杂性结石，而一些学者认为复杂的肾结石直径在2.5 cm以上的结石并伴肾功能不全或肾积水等；国外也有学者认为复杂性结石是指处理较为棘手的一类结石[7]。对于复杂性肾结石的治疗方案也各不相同，美国泌尿外科协会肾结石临床指导小组认为，该类结石的首选治疗方案为经皮肾镜取石或体外震波碎石联合治疗[8]，但对于一些大块型和肾功能不全的患者治疗效果往往不完全适用，需要行开放性手术。

本组结果表明，两组术式患者手术时间并无明显差异，但PCNL组患者术中出血量和住院天数均明显低于开放组患者，术后3个月和6个月随访其肾功能主要指标也明显好于开放手术组，主要是由于开放手术组患者中，我们对多数患者施行了肾盂切开+肾实质切开+肾盏切开取石术，其对肾脏损伤较大，因此术中出血量和术后并发症都明显高于PCNL组。

目前对于复杂性肾结石的治疗主要取决于以下四个方面：(1)结石的大小、形状以及在肾内的分布情况；(2)肾功能情况，如存在有肾功能不全者增加了对结石的处理难度，影响手术治疗效果；(3)并发感染，尤其是并发有集合系统的感染时更增加了处理难度。本组结果还显示，对于复杂性肾结石治疗PCNL能减少对肾功能的损害，术后肾功能恢复较快，术后并发症较低，PCNL相较于开放性手术具有更大的优势。

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