舒芬太尼复合罗哌卡因超前镇痛对胃癌患者应激反应的影响

赵建洪

江阴市第四人民医院(江苏 江阴 214421)

手术引起的应激反应可持续到术后，并影响机体多个系统功能，现有研究表明[1]，过度的应激反应产生免疫抑制导致炎性综合征甚至多器官功能衰竭，如何通过相应麻醉技术和用药来有效调控机体应激反应是当前临床麻醉研究的热点和难点。超前镇痛是在疼痛刺激产生之前对机体采取一定预防措施防止外周和中枢神经系统敏感化，以减少术后疼痛[2]。本研究采用舒芬太尼复合罗哌卡因行超前镇痛，并与传统术后镇痛方式进行对照，比较观察对胃癌患者术后应激反应的影响，旨在为缓解胃癌患者术后应激反应探寻更为合理的镇痛方式。现报告如下：

1 临床资料与方法

1.1临床资料我院外科收治的择期行胃癌手术患者44例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄35～62岁，平均年龄52.3岁，其中男性31例，女性13例，体质量42～64 kg,平均体质量49.1 kg，所有患者无心、肝、肾等重要脏器功能异常，排除有糖尿病史、中枢神经系统疾病、高血压史以及精神病史患者。44例患者随机分为两组：舒芬太尼复合罗哌卡因超前镇痛组(舒芬太尼组)和对照组，每组各22例，两组患者在年龄、性别、体质量、手术时间、病情等一般情况无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法患者入室后常规开放静脉通道，连接多功能监护仪持续监测无创动脉血压、心率、心电图和血氧饱和度。麻醉诱导两组患者均予咪唑安定0.05～0.08 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，两组均行硬膜外穿刺，舒芬太尼组连接镇痛泵(PCEA)以5 ml/h速度持续泵注0.5 μg/ml舒芬太尼+0.15%罗哌卡因混合液，而对照组则在手术清醒、自主呼吸恢复后接PCEA，用药剂量和速度与舒芬太尼组相同。两组患者均在气管插管后接麻醉机控制呼吸，术中维持吸入0.8%～1.5%异氟烷，间断静脉注射维库溴铵及舒芬太尼，异丙酚5 mg/(kg·h)持续泵入维持麻醉。

1.3观察指标两组患者分别在穿刺前、手术完毕后2 h以及术后第2 d清晨3个时点抽取肘静脉血5 ml，放射免疫法测定皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)血浆浓度，免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)浓度；术后2、6、12、24 h时点休息时和咳嗽时由两位经验丰富麻醉医师采用10 cm视觉模拟评分法(VAS)[3]分别评价两组患者的VAS评分，取其平均值。

2 结果

2．1两组患者围手术期不同时点COR、ACTH、CRP含量变化术前两组患者COR、ACTH、CRP含量比较无明显差异(P>0.05)，组患者术后各时点COR、ACTH、CRP含量均明显或显著高于术前(P<0.05，P<0.01)。组间同时点比较，舒芬太尼组COR、ACTH、CRP含量均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组患者术后不同时点休息和咳嗽时VAS疼痛评分比较术后2 h时点休息和咳嗽时舒芬太尼组患者VAS疼痛评分明显低于对照组，两组差异明显(P<0.05)，休息时其他时点两组VAS评分比较差异不明显(P>0.05)，咳嗽时6 h及12 h时点两组差异明显(P<0.05)，24 h时点两组差异不明显(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者围手术期COR、ACTH、CRP含量变化比较±s，n=22)

与术前比较#P<0.05，※P<0.01，与对照组比较▲P<0.05

表2 两组患者术后不同时点休息和咳嗽时的VAS评分比较±s，n=22)

与对照组比较＊P<0.05

3 讨论

应激反应是机体突然受到强烈有害刺激(如创伤、手术、失血、感染、中毒、缺氧、饥饿等)时，通过交感神经兴奋和下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌，是机体对抗应激性刺激的一种非特异性防御反应[4]。围手术期应激反应包括手术创伤、疼痛刺激、炎症以及免疫反应等，适当的应激反应能增强患者抵抗力，有利于机体保持稳定的内环境，而过度的应激反应则削弱机体储备功能。

本组结果显示，两组患者在术后COR、ACTH、CRP均较手术前明显升高，表明手术创伤刺激激发了机体应激反应，使得下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，大量糖皮质激素释放入血。CRP为一种典型的急性时相蛋白，在组织损伤、机体炎症和免疫反应时分泌增加，因此被认为是反应手术损伤程度和术后应激反应的可靠指标，本组结果表明，两组患者术后各时点CRP均明显高于术前，说明机体受到较强的应激损伤。同时，舒芬太尼组患者COR、ACTH及CRP浓度明显低于对照组，表明超前镇痛能在一定程度上抑制应激反应的发生。从镇痛效果来看，两组患者休息时和咳嗽时术后2 h时点VAS评分均差异明显，而休息时其他时点差异不明显，咳嗽时6 h及12 h时点两组差异明显在术后初期超前镇痛可有效减轻术后疼痛，而随着时间的延长，两组镇痛效果趋于一致。

研究表明[5]，神经系统对应激反应的调节主要通过外周敏感化和中枢敏感化，外周敏感化使背根神经节受体表达增强，使离子通道通透性增加，导致神经递质释放增强，起到放大和传导疼痛的作用；中枢敏感化时使中枢神经系统对刺激的反应性增强[6]。超前镇痛可降低中枢的兴奋性，并降低伤害性感受器的活性或敏化，使得外周敏感化和中枢敏感化均大大降低从而达到镇痛的目的。

[1] Luk JM，TungPH，WongKF，et al. Laparoscopic surgery induced interleukin-6 levels in serum and gut mucosa: imPlieations of peritoneum iniegrity and gas factors[J].Surg Endose，2009，23(2):370-376.

[2] 于翠平，安建雄.超前镇痛临床研究进展[J].实用医院临床杂志，2008，5(1):14-16.

[3] 谭冠先.疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001:155-156.

[4] 胡艳君，魏安宁，刘怀清.超前镇痛对手术后疼痛影响的研究进展[J].重庆医学,2007，36(4):362.

[5] Aratij0 Filho I，Honorato Sobrinho AA，Rego AC，et al.Influence of laParoseopy and laparotomy on gasometry， leukoeytes and eytokines in a rat abdominal sepsis model[J].Acta Cir Bras，2006，21(2):74-79.

[6] 郭士文，陈文进，张继岐.超前镇痛的作用机理和研究现状[J].中国临床实用医学,2007，1(5):77-78.