卵巢移位对宫颈癌患者性激素和性生活质量的影响

李 燕 彭 逊 林志雄 黄 萍

早期宫颈癌可选择手术或放疗。对于FIGO Ⅰb1～Ⅱb期的宫颈癌患者，当术后发现存在肿瘤复发高危因素，包括淋巴结转移、宫旁组织浸润、深肌层浸润、脉管内瘤栓、阴道残端阳性，或虽然没有淋巴结受累，但肿瘤为巨块型时，需行术后辅助放疗或者同步放化疗，以提高局部控制率和生存率。对于年轻患者，术后放疗必将导致卵巢功能的破坏，从而影响生活质量。自从1958年McCall[1]首次报道以来，卵巢移位被广泛应用于宫颈癌根治术中。然而，虽然卵巢移位技术和放疗技术不断改进，文献报道中移位后卵巢功能的保留程度不尽一致，卵巢移位后对性功能的影响报道不多。本文采用血清性激素检查和问卷的调查评估卵巢功能和性生活质量，对比分析宫颈癌术中卵巢移位与否以及是否术后放疗对性激素水平和性生活质量的影响，探讨宫颈癌根治术中卵巢移位的临床价值和存在问题。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2008年1月至2009年12月，在汕头大学医学院附属肿瘤医院妇科行宫颈癌根治术患者共253例。以符合下列条件的67例患者作为研究对象：①临床分期FIGOⅠb1-Ⅱb；②至随访日为止，肿瘤无复发或转移；③无高血压、糖尿病、心脏病等严重内科疾病；④由本治疗组完成手术的患者；⑤按计划完成所有治疗，无因严重不良反应或手术并发症而终止或改变治疗计划者；⑥年龄≤45岁；⑦配偶健在并且术前有正常性生活；⑧患者知情同意并配合完成问卷调查。

全组67例，年龄20～45岁，中位年龄40岁；均为鳞癌；FIGOⅠa212例，FIGOⅠb138例，FIGOⅠb27例，FIGOⅡa 7例，FIGOⅡb 3例。

1.2 治疗方法和分组

全组患者均行广泛性子宫切除+双侧输卵管切除+盆腔淋巴清扫术。若术中发现原发灶<2 cm、肉眼下子宫深肌层未受侵犯，或盆腔淋巴结无明显肿大者不行卵巢移位，否则均行双侧卵巢移位。

卵巢移位术：游离卵巢动静脉长约12～14 cm，保护其近心端，在侧腹膜外潜行分离，形成一隧道，经该隧道将卵巢上提至髂内外动脉分叉上3 cm外侧结肠旁沟处，打开该处腹膜，将卵巢置于腹腔内，缝吊固定，在卵巢周围放置银夹3枚。

术后病理检查提示有高危因素者辅助行同步放化疗。高危因素包括:淋巴结转移，宫旁组织或深肌层受侵，脉管内瘤栓，阴道残端阳性或虽然淋巴结未受累，但肿瘤为巨块型。

术后放疗采用CT sim定位，6MV X线外照射。淋巴结阳性者靶区包括肿瘤瘤床及髂总、骶前、髂内外淋巴引流区；髂总淋巴结有转移者则包括部分腹主动脉旁淋巴引流区；无淋巴结转移者原则上仅照射肿瘤瘤床，上界位于真骨盆上约平S3水平(小盆腔野)。设野方式包括前后对穿照射、前后左右四野盒式照射、两前斜一后三野交叉照射及IMRT照射。剂量DT40～46 Gy/20～23f/4～4.5 W，要求靶区D95≥99％，移位卵巢照射剂量<12 Gy，小肠最高受照剂量≤46 Gy，膀胱、直肠受照剂量≤50 Gy。靶区及危及器官权重按小肠>靶区>卵巢>膀胱、直肠考虑。同期行5-Fu+DDP(5-Fu 3.5～4.0 g/m2，96 h持续静脉灌注，DDP 70 mg/m2)联合化疗，共4个疗程，或DDP(35～40 mg/m2)单药周疗6次。

根据治疗方法将全组患者分为3组：对照组未行卵巢移位术及术后放化疗，n=20；研究组包括A、B两组：A组行卵巢移位但术后未放化疗，n=23；B组行卵巢移位并行术后放化疗，n=24。

1.3 卵巢功能评价

卵巢功能评价在治疗结束后6个月进行，采用电化学发光法测定，包括卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)。当FSH>25.8 mIU/ml时，3个月后复查血清性激素，连续2次FSH>25.8 mIU/ml者诊断为卵巢功能衰退。

卵巢功能评价包括形态检查，术前和治疗结束后6个月进行，采用彩超测定卵巢大小、血流阻力指数和形态有无异常，排除卵巢转移瘤可能。

1.4 性生活质量评价

性生活质量评价采用问卷调查方法完成。性生活质量问卷调查由第一作者执行，在门诊单独诊室进行。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS10.0统计软件包进行。性激素值为连续变量，采用均数±标准差表示；问卷调查条目结果均为等级资料。组间比较均采用非参数秩和检验Mann-Whitney U检验。率的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 性激素水平

对照组中2例术后出现卵巢功能衰退，A组中2例出现卵巢功能衰退，2组功能衰退率比较，P=1.000；B组中卵巢功能衰退22例，卵巢功能衰退率显著高于对照组，P=0.000。

术后6个月性激素水平分析发现：A组平均性激素水平与对照组相近，各参数与对照组比较，P均>0.05，见表1。B组血清LH、FSH水平均数显著高于对照组，P均<0.05；血清E2、P水平均数显著低于对照组，见表2。

2.2 术后超声检查结果

全组术后彩超检查结果均提示卵巢大小、形态、血流均正常。全组在随访期内均未发现转移瘤形成。

2.3 术后性生活质量评估

对照组术后均恢复性生活；研究组术后未恢复性生活者共5例，A组2例，B组3例。A组术后性生活质量与对照组相近，仅性生活满意度略低于对照组，P=0.049，见表3。B组术后性生活质量显著差于对照组，P均<0.05，见表4。

表1 A组和对照组性激素水平比较

表2 B组和对照组性激素水平比较

表3 A组和对照组性生活质量比较

表注：调查表评分标准以完全没有性生活为0分，症状明显为1分，略有症状为2分，完全没有症状为3分

表4 B组和对照组性生活质量比较

表注：调查表评分标准以完全没有性生活为0分，症状明显为1分，略有症状为2分，完全没有症状为3分

3 讨论

近年来，世界范围内，主要是发展中国家，宫颈癌的发病率呈上升趋势，主要原因在于HPV病毒的感染率的升高[2]。得益于宫颈癌普查的开展和普及，早期宫颈癌的发现率也在不断提高[2～5]。随着规范化综合治疗模式的推广应用，宫颈癌的生存率也有了相当程度的提高，加上宫颈癌患病者的年轻化趋势，临床医师越来越重视患者的生存质量问题。

目前，早期宫颈癌的治疗既可以选择手术也可以选择根治性放疗，其远期生存率相近，而前者的优势在于卵巢功能的保留因而被多数学者认为首选治疗手段。由于宫颈癌的发病有年轻化趋势，50％左右患者处于绝经前期，卵巢功能的保留显得尤为重要[5,6]。对于绝经前期患者，卵巢功能的衰退对生活质量有明显的负面影响：骨质疏松和心血管疾病发生率的提高、血管运动性潮红、泌尿生殖系功能障碍、性生活困难以及情绪不稳定等等。因此，早在1958年，McCall等[1]就首先报道了在宫颈癌根治术的同时行卵巢移位可以保留部分患者卵巢功能。此后大量的临床报道显示，宫颈癌根治术中卵巢移位加术后放疗后卵巢功能保留率约为17％～86％[5,7～13]。近年来，随着外科技术的提高和卵巢移位技术的改进，卵巢功能保留率有所提高。然而，文献报道卵巢功能保留率差距甚大[6]。

卵巢移位的原理在于避开照射野或降低卵巢的放射剂量从而达到保留卵巢功能的目的，因此术后放射的设野和放射剂量、移位卵巢的血运等等直接影响卵巢功能的保留程度。此外，由于同步放化疗技术的普遍应用，化疗药物对卵巢功能保留的影响不可忽视。当然，年龄也是一个重要的因素，有报道显示，年龄40岁或以下者卵巢功能保留率高于年龄40以上者。

本研究采用非随机病例对照研究的方法比较了单纯宫颈癌根治术组(对照组)、宫颈癌根治术+卵巢移位组(A组)以及宫颈癌根治术+卵巢移位+术后放化疗组(B组)治疗结束后6个月的卵巢功能。结果表明，对照组和A组卵巢功能衰退率相近；B组卵巢功能衰退率显著高于对照组，仅2例(8.3％)卵巢功能得到保留，卵巢功能保留率明显低于文献报道水平。术后6个月性激素水平分析还发现：A组平均性激素水平与对照组比较无显著性差异；B组血清LH、FSH水平均数显著高于对照组，而E2、P水平均数显著低于对照组。这说明采用本研究所述的技术行卵巢移位并不会影响术后卵巢功能，而术后放化疗则明显降低术后性激素水平。

我们认为，可能的原因在于：①卵巢移位的高度不足：本研究中所有移位卵巢均悬吊于髂内外动脉分叉上3 cm外侧的结肠旁沟内并使用银夹标记辅助术后放疗定位，但是，实践中发现，当盆腔淋巴结阳性时，放射野的上界高达髂总动脉分叉水平，前后对穿照射虽可使移位卵巢免受直接照射，但因小肠受照射体积过大、靶区剂量分布不均匀等因素，放射治疗设野往往采用四野盒式照射或三野交叉照射方法，使卵巢受照剂量不能控制在限定剂量范围之内。即使淋巴结阴性行小盆腔野照射患者，移位卵巢位于照射上界边缘，实际放疗过程中受散射剂量影响，仍有6～10 Gy的照射剂量，不足保证卵巢分泌功能不受影响；②化疗的影响：本研究中对于术后病理提示有高危因素患者(B组)均行术后同步放化疗，而化疗药物对生殖系器官有一定的损害作用，放化疗同时进行可能一定程度上放大了这种毒副作用，从而造成治疗后卵巢功能的衰退；③全组患者性激素检查均在治疗结束后6个月进行，可能有部分术后放化疗患者卵巢功能尚未完全恢复。

文献报道多采用性激素水平来评价卵巢功能[6,8,14～16]，而对术后性生活质量的评估报道不多。考虑到卵巢功能衰退对生活质量最直接的影响在于性生活质量的下降，因此，本研究根据本地区人文特征设计了问卷调查表对患者性生活质量进行调查分析，调查条目包括性生活恢复与否及开始时间，手术前后性生活频度变化，性欲下降，性交疼痛，性交干涩，感觉阴道短和性生活满意度。调查结果表明， A组除性生活综合满意度略低于对照组外，其余性生活质量参数均与对照组相近；而B组性生活质量参数均显著差于对照组。这说明单纯卵巢移位不影响性功能，而卵巢移位后放化疗可降低患者术后性生活质量，说明卵巢功能状况与性生活质量具有一致性，卵巢功能减退可造成性生活质量的下降。

对于保留卵巢功能的诟病还在于担心卵巢的保留会增加卵巢转移或者其它卵巢良性病变的发生率。文献报道宫颈癌根治术中卵巢移位后卵巢转移的发生率约为0.5％～2.0％[17]，卵巢囊肿等其它良性疾病的发生率约为0～24％[6,18]。本研究中67例患者术后彩超检查均未发现卵巢转移及卵巢囊肿等良性病变，据此，我们认为，卵巢移位并不会增高卵巢转移或者其它良性疾病的发生率。

本研究结果提示对术后辅助放化疗的患者来说，卵巢移位是安全的，但是仅有8.3％的患者卵巢功能得以完全保留，卵巢功能和性生活质量均下降明显，结果差于预期。为了提高卵巢功能保全率，可考虑改进手术方法：充分游离血管蒂，尽量将卵巢固定于更高的位置，也可采用异位移植(腹壁皮下脂肪组织间)的方法使卵巢更好地避开照射野[12,19]；另外，放疗设野尽量采取三野照射也有利于对移位卵巢的功能保护。当然，治疗后检测性激素水平评价卵巢功能是必要的，对于卵巢功能衰退患者，可考虑采用激素替代疗法以提高患者生活质量。

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