CT对胃癌的诊断价值及应用限度

刘 婕 肖锡昌

胃癌是临床上最常见的消化道肿瘤，在我国，胃癌引起的年死亡率高居各种恶性肿瘤之首，达到25.21/10万人[1]。目前最常用的检查方法是上消化道钡餐及胃镜检查[2]，但这两种检查方法仅仅能显示胃腔内病变的形态，不能显示病变与周围器官的侵犯情况，而螺旋CT(SCT)能够很好的显示病变的形态及对周围器官的侵犯情况，对胃癌的诊断和分期起重要作用。本文回顾性分析经病理检查证实的38例胃癌病例，总结SCT扫描在胃癌检查中的临床意义，并有助于术前手术方案的制定，提高手术成功率及促进患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2002年7月至2009年10月收治的胃癌患者38例，男性27例，女性11例，平均年龄57.8岁。临床症状多为上腹部胀痛不适、呕吐、进行性消瘦、食欲不振、黑便、吞咽困难、头晕乏力。全组病例行CT检查前均有消化道造影、胃镜检查及病理检查资料，其中36例行手术治疗，2例行保守治疗。

1.2 扫描方法

检查前禁食6～8 h，检查前半小时口服3％泛影葡胺800～1 000 ml，扫描前5 min肌肉注射盐酸山莨菪碱20 mg，患者取仰卧位行上腹部平扫及增强检查，采用PHILIPSaura螺旋CT扫描机,120～140 kV，220～280 mA，准直=1 cm，Pitch = 1层厚10 mm，层距10 mm，病变区加扫数层3 mm层厚。扫描范围从剑突下至耻骨联合上。

1.3 CT检查

胃壁增厚>5 mm为异常，病灶大小按最大径计算，胃周脂肪层模糊或消失为胃周侵犯，淋巴结直径>10 mm为转移。

2 结果

2.1 胃癌部位

38例胃癌患者均为进展期胃癌，肿瘤位于胃底贲门区12例，胃窦幽门区21例，胃体区6例。

2.2 胃癌原发灶的CT检查表现

胃壁增厚[3]：本组病例胃壁均呈不同程度、不规则性增厚，黏膜面呈不同程度凹凸。增强扫描显示病变处胃壁明显强化。腔内外肿块20例：肿瘤向腔内、外生长时，CT检查可清楚显示扩张的胃腔内、外不规则形态的软组织肿块，伴有病变处胃壁的增厚。胃壁的增厚及腔内、外肿块可形成胃腔的狭窄。增强扫描时肿块不均匀强化，显示更加清楚，见图1。

图1 胃壁CT检查

①为平扫胃壁弥漫性增厚>5 mm，与胃内阳性造影剂对比明显；②为增强扫描动脉期胃壁明显强化；③为增强扫描门脉期胃壁仍有强化

2.3 胃癌向胃周组织侵犯的CT表现

胃癌累及浆膜20例，表现为浆膜面毛糙，胃周脂肪清晰。穿透浆膜层8例，表现为浆膜面毛糙，浸润胃周则显示胃周脂肪层模糊，密度略增大，并显示有不规则条、带状致密影。与周围脏器间脂肪间隙完全消失者10例，经手术证实侵犯肝脏者7例，侵犯胰腺2例，侵犯横结肠1例。贲门癌侵犯食管8例。

2.4 胃癌的淋巴结转移

淋巴结转移是胃癌的扩散方式之一。以淋巴结直径>10 mm为判断标准。增强扫描时增大淋巴结多成周边及结节状强化。

2.5 远处转移

转移部位：腹膜10例，肝脏6例，卵巢1例，肾上腺2例。

3 讨论

正常胃壁增强后可显示3层不同密度，由内到外依次为高、低、中，分别对应于黏膜层、黏膜下层和肌肉浆膜层。有研究表明胃壁多层结构以动脉期和门脉期显示较佳，在平衡期消失。在胃腔充分充盈的情况下，胃壁厚度均匀，2～3 mm，贲门部和胃窦部胃壁稍厚，4～5 mm，但不超过5 mm，否则视为异常。螺旋CT判断胃癌浸润深度主要依据胃壁多层结构、浆膜轮廓和胃周脂肪间隙情况。

本组病例CT平扫主要表现为胃壁增厚和腔内外软组织肿块。胃壁增厚是胃癌的最重要CT表现，主要是癌肿向胃壁深层浸润所致，内表面显示不光滑，胃壁环状增厚常造成胃腔不规则变形和狭窄，病变区胃的柔韧性消失、僵硬，可有溃疡形成。胃癌累及浆膜表现为浆膜面毛糙，胃壁轮廓不清，提示向腹腔内扩展。突破浆膜层浸润胃周则显示胃周脂肪层模糊，密度略增大，并显示有不规则条、带状致密影[4]。继而可直接侵入邻近脏器和组织、大网膜、胰和横结肠等，表现为与周围脏器间脂肪间隙完全消失。肿瘤局限性向腔内生长或同时向腔内、外生长则表现为软组织肿块，形成表面凸凹不平的不规则肿块影，胃窦及幽门部的病变可伴有不全梗阻现象，增强后从动脉期到平衡期，肿瘤呈不均匀强化。胃癌最主要的转移途径是淋巴结转移，发现淋巴结转移对于提示临床是否行扩大的淋巴结清扫术及判定患者预后具有重要意义。CT检查较容易发现后腹膜、胰腺后方、肠系膜上动脉根部、腹主动脉旁的淋巴结，该处淋巴结的定性诊断极为重要，这是一个手术无法切除的标志。胃癌可通过血行、种植方式转移至远处脏器。血行转移以肝脏常见，肺、骨、脑、肾上腺等处较少见。脱落的胃癌细胞还可种植于腹膜、大网膜及盆腔内脏器，如卵巢、子宫等处。

正确的肿瘤术前分期对选择胃癌的治疗方案，评价预后有重要的指导意义，因此术前分期一直为大家所关注。SCT检查不但能检出病灶，而且能判断胃癌浸润的深度和范围，发现腔外肿块、淋巴结、远处脏器转移和腹膜、网膜种植转移，对判断胃癌的分期具有极大的优越性。CT检查对胃癌分期的诊断准确性取决于是否能清楚地显示胃壁各层、浆膜外浸润及邻近器官受侵。胃癌浸润胃壁愈深预后愈差，浆膜侵犯状况与预后密切相关。CT检查对于主要向壁外或壁间生长的肿瘤具有独特的诊断作用，明显优于胃镜和钡餐检查。近年，随着SCT技术的运用，使胃肠CT检查实现了新的突破。不再仅仅依靠胃壁厚度的变化来判断有无异常，而可根据胃壁的异常强化和胃壁增厚，以及胃黏膜的变化来判断有无异常，大大地提高了胃癌的检出率。后重建技术的应用能够充分显示病变的大体形态，最大程度上减少检查者的不舒适，也能从不同角度观察病变情况，更加提高了治疗前评估的准确性。

CT检查的有限性表现在以下几个方面：①早期胃癌主要发生在黏膜或黏膜下层。胃壁的厚度不一定发生改变，同时CT轴面图像无法很好显示胃黏膜面的情况，因此CT检查对早期胃癌的检出和病变的大体分型较差。②CT检查对于<10 mm的肝转移灶和腹腔种植结节较难发现，腹腔种植结节小而不合并明显腹腔积液者，CT检查诊断较困难。③病理检查发现不少肿大淋巴结紧贴肿块表面生长，CT检查较难发现。另外，CT检查对于肿大淋巴结不能区分为转移、水肿或炎性反应。④对极度消瘦的患者，胃周围脏器由于缺乏完整清晰脂肪层的对照，是否受肿瘤侵犯，CT检查较难发现。

总之，在胃镜和钡餐检查的基础上，进行腹部SCT的扫描，不仅能了解胃癌病变局部情况，还可以观察周围结构及远处转移的情况，对胃癌患者病情的评估、治疗方案的确定、手术方式的选择，都有着重要的意义。

[1]冯 琪，庄治国，许建荣，等.多层螺旋CT术前初步评估胃癌分化类型的应用〔J〕.中国医学影像技术，2007，23(3)：410.

[2]陈克敏，陈九如，潘自来，等.胃恶性肿瘤的影像学〔J〕.中国医学计算机成像杂志，2001，7(2)：83.

[3]卢光明,陈君坤.CT诊断与鉴别诊断学〔M〕.南京：东南大学出版社，1999：453.

[4]曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学〔M〕.北京：人民军医出版社.1996：508.