食管癌和贲门癌术后并发心率失常的危险因素分析

2011-01-10 01:17陈宏俊
实用癌症杂志 2011年1期
关键词:贲门癌监护饱和度

周 俊 夏 洪 陈宏俊

由于开胸手术的创伤和手术操作对心脏的直接刺激等原因,食管癌和贲门癌患者术后并发心律失常并不少见,国内学者报道其发生率为7.6%~31.3%[1,2],严重者可明显影响循环功能甚至可导致休克、心脏骤停。本研究对我院接受食管癌和贲门癌根治术的220例患者进行回顾性研究,了解术后心率失常的发生率和危险因素,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择了2003年1月至2009年12月在我科诊断为食管癌或贲门癌接受根治性手术治疗的患者。入选本研究的标准还包括:患者术前无器质性心脏病和心律失常病史,术前心电图检查示窦性心律正常心电图。共有220例患者纳入本研究,其中男性132例,女性88例,平均59岁(38~72岁);食管癌83例,贲门癌137例。根据护理记录,评估患者的体重指数(身高/体重2)。

1.2 手术及术后监护情况

术前根据影像学(CT或磁共振)了解肿瘤所处的位置并评估肿瘤的TNM分期。患者接受常规食管癌根治术,手术切除肿瘤所在部分食管,切除范围距肿瘤上下缘各4~5 cm以上,行食管-胃主动脉弓上、胸顶部吻合或颈部吻合,并行食管旁、隆突下、贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁及腹腔动脉旁淋巴结清扫术。记录患者接受根治术的手术入路方式、手术总时间(分钟)、术中总失血量(ml)。根据术中情况进一步评估肿瘤的TNM分期。患者术毕回病房,接受心电、血压和氧饱和度监护72 h以上。根据术后的监护情况了解患者术后是否发生低氧血症、心率失常。患者一旦发生心率失常,则动脉血血气评估患者有无酸碱平衡和电解质紊乱的发生。

1.3 统计分析

使用SPSS for Widows 12.0软件包进行统计分析,计量资料间平均值比较使用t检验;计数资料间率的比较使用卡方检验。P<0.05表明有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本组患者中有41例(18.6%)在术后7天内发生心律失常,其中51.2%(21/41)的术后首次心率失常发生于手术后3天内。根据发生率排序,本组患者心率失常的类型依次为:室性心动过缓(17例)、房颤(8例)、室性心动过速(7例)、ST段改变(7例)、束支传导阻滞和房性早搏(各1例)。予以抗心律失常药物治疗和对症支持治疗后,大多数患者均得以缓解,1例患者因难以纠正的氧饱和度过低而进展为室颤,围手术期死亡。

2.2 心率失常的危险因素分析

发生心率失常的患者具有如下特征:平均年龄大(P=0.009)、体重指数高(P=0.025)、手术平均时间长(P=0.035)、术后氧饱和度异常发生率高(P=0.013)和酸碱平衡/电解质紊乱发生率高(P=0.024)的特征,而患者的性别、食管癌的分期和部位、手术入路及术中出血量不影响术后心律失常的发生,见表1。

表1 心率失常与食管癌临床特征的关系

3 讨论

食管癌是胸外科最常见的肿瘤之一,我国是全球食管癌的高发地区,死亡率居全球首位。患者在术后心律失常并发症较高(本组为18.6%)。该并发症不仅增加了患者的住院时间和住院花费,且影响患者围手术期的死亡率和预后。本研究中,我们发现年龄增加、体重指数较高、手术时间延长、术后氧饱和度下降及术后酸碱平衡和(或)电解质紊乱是患者术后并发心率失常的高危因素,而患者的性别、食管癌的发生的部位及分期、手术的入口方式及术中的失血量并不是并发心率失常的高危因素。

老龄食管癌患者手术的各种并发症的发生率均升高[3],另有学者报道心律失常是老龄患者(>65岁)最主要的术后并发症,发生率可达36.6%[4]。老龄患者心排出量和心肌氧利用率均明显降低,即使本研究纳入的所有患者已经排除了心脏病史,但老龄患者多并发呼吸系统和循环系统的亚临床损害,故而对手术的耐受力下降。体重指数较高的患者,心脏负荷较高,对应激的耐受能力下降,增加了术后易并发心率失常的风险。

手术本身对患者是重大的创伤,而食管和贲门与心肺的特殊的毗邻关系,则进一步增加了术后心律失常的发生率。迷走神经在手术过程中的分离和切断可造成交感张力升高,而术后疼痛及内分泌系统的变化则可进一步诱发心律失常。食管癌往往伴随淋巴结及脏器的黏连和侵犯,手术游离范围广泛,对心脏和心包亦造成直接的机械性刺激或损伤,亦可诱发心律失常[5,6]。

手术损伤、术后疼痛和坏死组织吸收均增加患者的需氧量,缺氧可引起代偿性呼吸性碱中毒、心率加快,进一步加剧了心肌缺氧,可引起不同程度的心律紊乱。Ma等亦报道,术后缺氧是食管癌患者术后发生房颤的最重要的危险因素[7]。此外,体液中的钠、钾、钙等离子,对心肌的膜电位及动作电位有直接影响,故而电解质紊乱可直接导致心律失常的发生[8]。

基于以上的危险因素,我们认为需要从术前评估、术中控制和术后监护等多个方面入手,从而减少心律失常并发症的发生。对高危患者做好术前评估,年龄较大和体重超重的高危患者进行心肺功能的综合评估。术中轻微游离、切割食管和淋巴结时需要减少对患者纵隔、心包神经损伤和刺激,积极开展微创手术和改进手术技巧,从而减少手术损伤、缩短手术时间。术后积极做好血氧饱和度和心电血压监护,以早期发现并纠正患者缺氧和心律失常。心律失常多发生于术后3天内,因此加强3天内的监护尤其重要。一旦发现患者有心率失常发生,治疗上除了抗心律失常药物的使用,还需要考虑酸碱平衡/电解质紊乱的发生。术后需要给予患者常规吸氧,还需要将血气分析纳入常规检查,一旦发现异常,则可以及早得到纠正。有学者报道,限制性静脉补液更有利于减少三切口食管癌根治术后患者在术后5天内的心律失常的发生率[9]。

综上所述,对食管癌和贲门癌患者术后并发心率失常需要从多个方面加以重视,以减少发生率,提高手术疗效。

[1]王锡花,李荷慧.食管癌、贲门癌术后患者并发心律失常的原因分析及护理 〔J〕.护理园地,2007,5:93.

[2]周宴平.胸部肿瘤术后并发心律失常的临床观察及护理 〔J〕.南京军医学院学报,2001,23(4):276.

[3]Atkins BZ,Shah AS,Hutcheson KA,et al.Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy 〔J〕.Ann Thorac Surg,2004,78(4):1170.

[4]Amar D,Zhang H,Leung DH,et al.Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation 〔J〕.Anesthesiology,2002,96(2):352.

[5]王 蓉,李京婴,郭慧玲.食管癌术后心律失常原因探讨 〔J〕.实用心电学杂志,2001,10(2):134.

[6]Malhotra SK,Kaur RP,Gupta NM,et al.Incidence and types of arrhythmias after mediastinal manipulation during transhiatal esophagectomy 〔J〕.Ann Thorac Surg,2006,82(1):298.

[7]Ma JY,Wang Y,Zhao YF,et al.Atrial fibrillation after surgery for esophageal carcinoma:clinical and prognostic significance 〔J〕.World J Gastroenterol,2006,12(3):449.

[8]曹月辉,苑丽华,金京淑.食管癌术后心律失常125例观察及预防 〔J〕.中国社区医师,2007,9(7):120.

[9]杨建江,孙 腾.限制性补液在三切口食管癌根治术后的应用 〔J〕.齐齐哈尔医学院学报,2008,29(20):2464.

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