可吸收螺钉治疗膝后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折

刘 笠，任国文，王振汉

各种创伤致后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折，多需手术切开复位内固定。近年来可吸收螺钉的应用，避免了二次手术取出内固定物［1］。笔者于2006年1月～2011年1月间使用超高分子量聚-DL-乳酸(PDLLA)可吸收螺钉(成都迪康中科生物医学材料有限公司)治疗膝后交叉韧带(PCL)胫骨附着点撕脱骨折16例，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共16例，男性6例，女性10例;年龄18～60岁，平均45岁。致伤原因:道路交通伤9例，跌伤5例，砸伤2例。伤后手术时间5小时～7天。本组病例骨折块最小直径约9～12mm，厚2～3mm，最大直径约14～16mm，厚3～4mm。手术指征:抽屉试验(+)，膝关节侧位X线片可见PCL胫骨止点骨折并向后移位，或膝关节CT扫描显示PCL胫骨止点骨折移位＞5mm。

2 手术方法

患者连续硬膜外麻醉。俯卧位屈膝15°～20°，采用缩短长度的Burks和Schaffer［2］入路，自腘窝中部皮肤横纹开始向内横行2cm弧形向下，沿腓肠肌内侧头内缘下行约6～8cm，于腓肠肌内侧头与半膜肌之间用手指钝性向上、向下及向外分离达后关节囊，拉钩将腓肠肌内侧头连同腘血管、神经一并牵向外侧，显露半膜肌止点、腘斜韧带、腘肌和后关节囊，沿关节间隙中心纵行切开关节囊，显露PCL、骨折块和胫骨平台后下方骨折床，清理骨折面后屈膝复位骨折块，用1～2枚直径3．5mm、长40～50mm的可吸收螺钉固定。

3 术后锻炼

第一阶段:控制疼痛和肿胀，同时减轻肌萎缩及炎症反应，如用冰敷和非类固醇类抗炎药物、早期的连续被动运动机(CPM)锻炼(3周以前);第二阶段:在不增加疼痛和肿胀的前提下锻炼肌力，如渐进抗阻力终末伸膝训练及直腿抬高训练(3～4周);第三阶段:恢复膝关节活动范围的练习，如游泳和骑自行车(4～5周);第四阶段:继续锻炼肌力和增强耐力的训练，力争恢复正常生活和体育活动(6周及以后)。

结 果

术中无断钉，切口无感染、瘘道形成。术后随访3～12个月(平均10个月)，无骨折再移位和关节僵硬。X线检查:骨折无移位且愈合良好。根据HSS膝关节评分标准［3］，优13例，膝关节无疼痛及不适，活动范围正常，关节稳定，生活自理能力达到术前水平;良3例，活动轻度受限，长时间负重活动后有轻度关节疼痛不适，但能耐受，关节稳定性良好;优良率100%。典型病例见图1。

图1 患者，女性，31岁。a．术前X线片示后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折;b．术后X线片示骨折复位固定好

讨 论

1 内固定物的选择

近来，较多作者报道采用关节镜下PCL胫骨附着点撕脱骨块复位内固定术，由于PCL胫骨附着点位于胫骨平台后方，位置较深，镜下操作较为困难，费时费力。因此，仍有部分作者主张切开复位内固定术。PCL胫骨附着点撕脱骨折亦即PCL自胫骨附着点撕脱带有骨块，骨块往往较大，传统治疗是手术采取后侧入路，将骨块复位后以1枚金属松质骨螺钉固定，或以钢丝通过钻孔牵拉骨块使之紧贴骨床［4］。由于后侧入路手术容易损伤局部重要动、静脉血管与胫神经、腓总神经，再次手术取内固定金属螺钉更因部位深、钉尾小、寻取不易而增加了难度及风险。因此，目前对于较大骨块撕脱的病例可使用可吸收螺钉固定［5］。可吸收螺钉是以L-聚乳酸为材料采用高压热延伸技术制造而成，生物相容性好，无毒，可安全降解为二氧化碳和水被人吸收。这是由于螺钉植人时产生膨胀，固定牢固，强度为松质骨强度的20倍，植入3～12个月才失去机械强度，12～18个月完全吸收，完全符合骨折所需的力学强度和时间［5］。本组使用的PDLLA可吸收螺钉具有以下优点:(1)具有良好的组织相容性，无明显毒性反应，力学强度是松质骨的20倍，植入人体后机械强度可维持至骨折愈合，与金属材料相比，避免了应力遮挡作用，因而更有利于骨折愈合［6］;(2)具有良好的生物相容性，无抗原性和致癌性，本组未发现有伤口感染、排斥及中毒等不良反应;(3)采用环氧乙烷消毒无菌包装，无需临时高压消毒，使用方便，尤其在急诊手术时。与传统金属螺钉相比，可吸收螺钉最大的优点是不需二次手术取内固定，既免除了患者痛苦及医患双方二次手术风险，又降低了单病种治疗费用。本组病例撕脱骨块较大，可吸收螺钉固定牢固，效果好。

2 注意事项

(1)手术切口不可选择过高，因常易达股骨髁，术中用手探及骨折处，可准确切开复位，避免过大切开关节囊;(2)注意保护好到达小腿三头肌的神经分支，保护好胭窝血管神经束;(3)必须注意使用配套工具，钉着直径大于或等于螺钉直径，如螺钉直径 3．5mm，钻头直径 2．6mm，丝锥直径3．6mm;螺钉直径 4．5mm，钻头直径3．6mm，丝锥直径4．5mm等，否则容易出现钉拧不进、断钉等现象;(4)术中操作不宜用力过大，以免折断螺钉、螺帽;(5)螺钉固定的方向自后上向前下穿过胫骨前侧骨皮质［7］;(6)重视韧带损伤的康复治疗，这是功能恢复的关键。

［1］王君，姚志宏，李青忠，等．运用可吸收螺钉治疗后交叉韧带胫骨附着部撕脱骨折［J］．浙江创伤外科，2010，15(5):593－594．

［2］ Yang CK，WuCD，Chih CJ，et al．Surgical treatment of avulsionfracture of the posterior cruciate ligamment and postoperative mangment［J］．J Trauma，2003，54(3):516 －519．

［3］冯华，洪雷，耿向苏，等．Inlag技术在后交叉韧带和后外侧复合体损伤中的应用［J］．中华骨科杂志，2008，28(4):292－297．

［4］王亦璁．骨与关节损伤［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2008:979．

［5］赵琳，黄昌林．微创小切口治疗单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折23例［J］．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(8):729．

［6］郑建荣，王荣才，徐伟，等．可吸收内固定物治疗膝关节后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折的临床应用［J］．中国实用医药，2010，5(25):142 －143．

［7］郭珊成，张峡，郝勇．改良膝关节后侧切口治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折临床分析［J］．创伤外科杂志，2010，12(5):395－397．