哈尔滨市新型农村合作医疗管理体制和运行机制的研究

哈尔滨市专顾委医药卫生专家组

一、基本情况

2003年下半年,哈尔滨市首先在呼兰区启动了新农合试点工作,并逐年扩大试点范围,到 2007年全市 8区 10县(市)全部建立了新农合制度,实现了对全市所有农村地区的全面覆盖。由于道里、南岗、道外、香坊和平房 5个市辖区各区农业人口较少,为提高基金抗风险能力,哈尔滨市将 5个区整合为一个基金统筹地区,由市新农合办公室直接负责报销补偿等工作。全市共有新农合基金统筹地区 14个,主要情况如下:

(一 )机构

1.管理经办机构

经市编委办批准成立了市新农合办公室;经阿城 、呼兰、松北、双城、五常 、尚志、宾县、方正 、依兰 、通河和巴彦 11个县(市、区)编委办批准,成立了本地县级新农合管理办公室;木兰和延寿 2个县组建临时机构,负责本地新农合报销补偿和监督管理工作。全市 192个乡镇均成立了新农合经办机构,绝大多数设在乡镇卫生院,具体负责本地新农合管理和经办工作。

2.协调监督机构

市政府及各基金统筹地区政府均成立了以政府主管领导为组长、有关部门参加的新农合领导小组或管理委员会,负责本地新农合的组织协调工作:均成立了由人大、政协、纪检和审计等部门以及参合农民代表组成的新农合监督委员会,负责本地新农合的监督工作。

3.定点医疗机构

经各统筹地区卫生行政部门或合管办审核确定县级以下新农合定点医疗机构 2763个,其中:村卫生所(室)2453个,乡镇卫生院 192个,县(市、区)级医院 118个;经市卫生局审核确定的市级新农合定点医疗机构 17个:经省卫生厅审核确定的省级新农合定点医疗机构 17个。

(二)人员经费

1.人员情况

市编委办核定市新农合办公室编制 17人,实际在岗在编人数 11人;11个正式批编地区编委办核定的县级合管办编制 83人,实际在岗工作人员80人,其中落实编制人员 57人、借调人员 23人;2个未正式批编地区借调 14人;双城市编委办为 24个乡(镇)卫生院各增加编制 1人,专门负责新农合管理工作;其它各地乡镇新农合经办机构均为兼职人员。

2.经费情况

市新农合办人员工资和办公经费均由市财政列入预算全额拨付,能够满足日常工作需要。在其它 13个统筹地区县级合管办中,仅有依兰、阿城、双城、松北、木兰和呼兰 6个地区办公经费基本能够满足工作需要。全市新农合管理机构办公经费最多的地区每年安排 40多万元,最少的地区仅安排 2万元。

(三 )制度

1.补偿模式

2009年,全市 14个基金统筹地区均实行了门诊家庭账户 +慢性病门诊统筹补偿 +住院统筹补偿的补偿模式;10个地区实行了单病种定额补偿政策,补偿病种 2～8种;2个地区实行了特殊大病补偿政策,补偿病种 3种。

2.报销比例

2009年,全市 14个基金统筹地区在住院报销补偿政策方而的情况:乡镇卫生院起付线为 50～100元 ,报销比例达 50% ～75%;县 (市 、区 )级医院起付线是 300元,报销比例达 40%～55%;市级医院起付线为 600～1000元,报销比例达 25% ～40%;省级医院起付线为 600～1000元,报销比例达 25%～35%。封顶线为 1.5～3.5万元。

3.参合情况

2008年,全市共有 344.1万农民参合,按农村常住人口计算的参合率为 96.04%;2009年,全市共有 348.1万农民参合,参合率为 97.59%,分別比2008年增加了 4万人,提高了 1.55个百分点。

4.补偿情况

2008年,全市共有 132.3万参合农民得到门诊和住院补偿,受益率 38.45%;其中住院人数25.2万人次,住院受益率 7.33%;住院均次补偿费用 877.5元,全年得到万元以上补偿人数 747人。2009年 1—9月,全市共有 84.77万参合农民得到门诊和住院补偿,受益率 24.35%;其中住院人数 22.12万人次,住院受益率 6.36%;住院均次补偿费用 1040.81元,得到万元以上补偿人数 1040人。

5.基金收支情况

(1)筹资标准。2008年,全市新农合筹资标准为人均 80元,其中:农民个人缴费 10元,县(市、区)财政补助 4.5元,省财政补助 25.5元,中央财政补助 40元。2009年,全市新农合筹资标准为人均 100元 ,其小:农民个人缴费 20元,县 (市 、区 )财政补助 6元,省财政补助 34元,中央财政补助 40元。

(2)收支与结余情况。2008年,全市筹集新农合基金 33560万元(含上年结转),其中住院统筹基金 27904万元。全年共支出基金 23674万元,其中住院统筹 21356万元。全年累计结余基金 9886万元,其中住院统筹基金累计结余 6548万元,累计结余率 23.47%;当年基金结余 3991万元,其中住院统筹基金结余 2932万元,结余率 12.07%。2009年,全市共可筹集新农合基金 42643万元(含上年结转),其中住院统筹基金 39464万元。l—9月,共支出补偿基金 25079.83万元,占全年累计统筹基金总额的 58.8 1%;其中支小住院统筹基金23026.01万元,占全年累计住院统筹基金总额的58.35%。

二、形势与任务

(一)存在的主要问题

从整体上看哈尔滨市新农合制度建立实施以来,补偿政策和监管措施不断完善,参合农民受益水平日益提高。但是仍然存在一些问题,阻碍和制约着全市新农合制度深入发展,主要表现在以下几个方面:

1.新农合管理机构和人员编制尚未全部落实

全市至今仍有木兰和延寿 2个县未落实县级新农合管理机构和人员编制,人员都是临时借调;已经落实的地区也存在未按编制配齐人员问题,普遍存在借调人员问题,甚至有的连一个正式编制人员都没有;全市除双城市外均未落实乡镇合管办人员编制,大多数为乡镇卫生院人员兼任,有的甚至雇佣临时工从事新农合管理工作。

2.办公经费满足不了实际工作需要

全市仅有 6个地区的新农合管理机构办公经费基本能够满足工作需要,其它地区办公经费普遍不足,最少的地区年办公经费仅有 2万元;全市仍有 1个地区因缺少资金而未建立微机网络管理系统;全市仍有 6个地区的县级合管办没有配备工作用车,使监管工作难度加大。

3.监管工作有待进一步加强

有的定点医疗机构仍然存在小病大治、挂床住院、不合理检查、不合理用药和使用《目录》外药品问题,也发现有冒名顶替住院和购买虚假病历骗取新农合基金等问题。

4.医疗服务能力有待进一步提高

目前基层定点医疗机构的基础设施条件还比较差、设备仍然缺乏。同时,基层医务人员素质水平,尤其是乡镇卫生院和村卫生所医生的素质还比较低,综合服务能力还满足不了参合农民就医需求。

5.保障水平比较低

与副省级城市相比,在我们调查了解的 11个城市中,有 8个城市高于本市,我们与长春和济南同处于最低水平,厦门已达到人均 240元。与医疗保险相比,全市城镇职工医保的筹资水平是新农合的 25倍左右,城镇居民医保是新农合的 2.7倍左右。筹资标准过低,补偿能力受限,参合农民受益水平不高。

(二)面临的机遇与挑战

新农合制度的建立实施已经取得显著成效,越来越受到各级政府的高度重视、广大农民的高度关切和社会各界的高度关注,对新农合的发展给予厚望,提出了更高要求,也为新农合发展提供了难得的机遇,同时也面临着严峻挑战。

1.医改方案的出台实施,为新农合制度发展创造了良好的政策环境。2009年 6月,国家下发了新医改方案,将推进新农合制度建设摆上了重要位置,作为解决广大农民群众医疗保障问题的重要举措,并提出了更加完善而具体的政策措施要求,尤其是加大了各级政府的投入力度,2010年各级财政补助资金将增加 50%,以达到人均 120元。这些举措使得各级政府和社会方方面面对新农合的重视程度进一步提高,领导、投入和推进力度进一步加大,形成了浓厚的发展氛围,为新农合制度的深入发展创造了良好的政策环境,带来了难得的发展机遇。

2.广人农民的积极参与,为新农合制度发展奠定了坚实的群众基础。随着新农合制度的深入推进和参合农民受益水平的逐年提高,逐步消除了广大农民最初持有的怀疑、等待和观望的思想顾虑,广大农民对新农合的理解认识日益加深,越来越深切的感受到新农合制度带来的实惠和好处,绝大多数的农民参合意识明显提高,能够主功参合并带动亲朋好友和邻居参合,为新农合制度深入发展奠定了比较坚实的群众基础,也为新农合发展创造了良好的机遇。

3.多方利益矛盾逐渐暴露,给新农合监管工作带来巨大压力。随着新农合制度的推进发展,参合逐步被人们所“认识”。受利益驱动,定点医疗机构过度医疗和参合农民过度就医等问题逐渐加重,以至于各种违纪违规问题时有发生。管理部门为保证基金安全不断强化监管措施,加大处罚力度,使得医、患和管三方矛盾日益突出,管理难度越来越大。如何在确保基金安全运行前提下,最大限度地实现参合农民利益,同时兼顾定点医疗机构利益,是摆在我们面前的一项重要任务,也是当前新农合制度发展面临的严峻挑战。

4.体制机制缺陷日益显现,给新农合制度运行带来制约阻力。新农合制度虽然已经运行多年,并形成了一套比较健全的管理体系,但它仍然是一个新生事物,在发展的各个阶段没有现成的经验可借鉴。随着工作的不断深入,现行管理体制、运行机制与新政策、新形势的要求逐渐产生矛盾,存在的缺陷与弊端也逐渐显露,并成为阻碍和制约新农合深入发展的重要因素。如何不断理顺管理体制,不断创新运行机制,使新农合制度的体制机制不断与形势发展相适应、与参合农民需求相适应、与定点医疗机构发展相适应、与供求关系相适应,也是当前新农合制度发展面临的严峻挑战。

三、对策与措施

为深入贯彻落实国家和省关于新医改工作部署的要求,推动新农合制度深入发展,不断提高全市广大农民医疗保障水平,在下一步工作中,应从以下几个方面进行探索创新和落实推进措施。

(一)切实发挥政府主导作用

新农合制度是由各级政府组织、引导和支持建立的农村居民基本医疗保障制度。只有各级政府切实发挥主导作用,才能推动新农合制度健康深入发展。

1.切实加强组织领导。各级政府要从检验执政能力的高度把新农合工作摆上重要日程,切实加强组织领导,对新农合工作实行目标管理;要充分发挥当地新农合管委会的作用,定期召开工作会议,听取当地卫生部门或新农合管理机构工作汇报,了解当地新农合工作进展情况;要认真研究和解决工作中遇到的困难和问题,为开展工作创造良好的外部环境;要依据国家和省、市有关要求,结合本地实际,及时对本地新农合补偿政策进行调整完善,并以政府文件的形式发布,增强政策执行力;要积极协调有关部门落实好相关政策要求,尤其是落实好编制和经费等问题,为发展新农合提供保障。

2.落实县和乡镇合管办机构和人员编制。随着新农合制度的不断推进,筹资额度越来越大,监督管理难度也随之增加。如果没有一支稳定的专门管理机构和队伍,将会给基金运行带来极大风险。因此,市政府或有关部门应尽快制定下发相关文件,要求有关区、县(市)政府督促当地有关部门抓紧按照省卫生厅和编委等部门《关于做好 2005年扩大新型农村合作医疗试点工作方案》要求,迅速落实各级合管办机构和人员编制。一是落实县级合管办机构人员编制。尚未落实县级合管办机构和人员编制的地区必须在年内落实。二是落实乡镇合管办人员编制。尚未落实乡镇合管办人员编制的地区要积极创造条件,按照每个乡镇配备 1～2名人员的标准落实,可暂时在当地卫生院增加编制,也可成立独立的乡镇合管办,人员隶属当地卫生行政部门或县级合管办管理。三是按编制配齐人员。目前尚未按照编制标准配齐相关管理人员的地区要全部按照编制配齐人员,可从卫生系统内部调剂解决,也可从医学院校应届毕业生中招聘,彻底理顺新农合管理机构人员编制问题,加强和稳定新农合管理队伍。

3.尽快解决新农合经费不足问题。新农合经办机构肩负着为参合农民报销补偿和基金管理工作,如果没有足够的经费支持,监督管理工作很难有效实施。因此,各级政府要按照国家和省、市有关文件规定要求,督促当地有关部门安排落实好新农合管理机构人员工资和办公经费。一是落实地方财政补助资金,二是落实人员工资,三是落实办公经费,四是落实专项经费。重点支持建立微机管理系统、建立参合人员影像管理系统和配备监督用车等设备,为开展工作提供保障。

4.解决新农合管理机构办公用房。一是解决市新农合办公室业务用房。市新农合办担负着市辖 5区 32万多参合农民报销补偿和全市新农合监管任务,至今仍靠租房开展工作,不仅每年市财政需要支付高额租金,而且办公条件也满足不了工作需要。市卫生局曾努力在本系统内部调剂,但一直没有空闲房屋可利用。因此,建议市政府协调有关部门,采取政府部门间调换或由市发改委立项建设的办法,尽快解决市新农合办业务用房问题。二是解决县级合管办业务用房。全市其它 13个新农合基金统筹地区合管办除少数业务用房解决得比较好外,大多数地区都是靠临时租房办公。建议市政府和有关部门采取由发改委部门立项建设的办法,逐步解决各基金统筹地区合管办业务用房短缺问题,为开展工作提供良好的办公环境。

(二)切实推进体制机制创新

管理体制和运行机制要不断适应,也要不断创新。只有不断创新,才能推动新农合制度深入发展。

1.进一步完善补偿政策。各基金统筹地区需要按照国家和省关于实施新农合“扩面”工作部署要求,对本地 2009年的基金运行、补偿政策及即将实施的政策等情况进行调研测算,科学分析预测基金支出走势,按照国家和省的原则要求,在确保基金安全运行的情况下,对本地补偿政策做出相应调整。一是提高筹资标准。将筹资标准提高到人均150元,其中各级财政补助 120元、农民个人缴费30元。鼓励有条件的地区在此基础上适当提高政府补助和个人筹资标准。二是提高报销比例。原则上乡镇卫生院不低于 65%、县级定点医疗机构不低于 45%、省市级定点医疗机构不低于 30%。三是提高封顶线。将参合农民最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的 6倍以上,市平均水平达到3万元以上。四是扩大慢性病和单病种补偿范围。适当增加门诊慢性病补偿病种,力争全部达到省规定的 35种;扩大单病种补偿病种,力争到 2011年平均达到 30种左右。

2.积极探索简便有效的农民参合缴费方式。目前,哈尔滨市动员农民参合缴费方式落后,参与人员多、筹资成本高、效果也不尽人意。因此,要积极探索,大胆创新,改革现有筹资方式。鼓励各地学习和借鉴先进城市做法,在坚持农民自愿参加的原则下,可尝试在农民自愿参加并签约承诺的前提下,采取由财税部门一次性代收或从给农民发放的直补款中扣缴的方式收缴个人缴费资金;也可以尝试经农民签字同意后,采取由金融机构通过农民储蓄或结算账户代缴等方式进行缴费;同时也可探索尝试其它多种形式的个人参合缴费方式,不断提高参合缴费效率,降低筹资成本。

3.全力推进门诊统筹工作。为不断提高新农合基金使用率、减少门诊家庭账户基金“沉淀”,提高参合农民受益面和受益水平,应按照省卫生厅《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹试点工作的通知》要求,选择往年基金结余过多且今年基金运行平稳的地区,积极开展门诊统筹试点工作,积累经验。

4.逐步扩大单病种补偿范围。实践证明,实行单病种定额补偿政策对于减轻参合农民就医负担、减少新农合基金补偿支出都具有重要意义。因此,要鼓励和要求各基金统筹地区积极推行建立单病种定额补偿制度。

5.开展市级定点医疗机构面向全市参合农民“即时结算”试点工作。为方便全市参合农民就医补偿,在市辖区全面开展市级定点医疗机构“即时结算”工作的基础上,选择有条件的市级定点医疗机构积极探索面向全市 14个基金统筹地区参合农民的“即时结算”试点工作,然后逐步向全市市级定点医疗机构推广,为实行省级定点医疗机构“即时结算”摸索经验。

6.全面加强信息网络化建设。目前,全市 14个基金统筹地区初步建立了新农合网络管理系统。年內各基金统筹地区要进一步完善软件管理程序,不断丰富管理内容,扩大服务功能,陆续将慢性病和门诊统筹等管理内容纳入网络管理系统。推进市级管理平台建设,统一全市管理软件,实现各基金统筹地区与市级平台联网,做到资源共享,提高网络管理层次和效率。

7.积极探索建立与医疗救助及医疗保险制度同步结算制度。建立新农合与医疗救助同步结算制度是方便贫困参合农民就医补偿的重要方法。要积极借鉴医疗保险管理的成功经验,不断完善新农合管理制度措施。

8.积极探索实行“一卡通”制度。应借鉴医疗保险管理经验,在建立市级管理平台的基础上,积极开展参合人员影像和医疗信息采集工作,将信息录入微机管理,为参合人员制发带有影像的“合作医疗卡”,逐步实现参合人员只需持有“合作医疗卡”就可以到市级以下各级定点医疗机构就医,并可得到即时报销补偿,提高管理效率。

9.积极开展新农合立法调研工作。新农合制度实施已有 6年多,基本覆盖了全市所有农村居民,国家和省、市相关政策和管理措施基本完善,立法条件基本具备。

(三)切实强化监管制度落实

要使新农合制度平稳运行,除必须不断完善管理措施、规范新农合经办机构和定点医疗机构服务行为外,还要着重加强监管工作,保证各项制度措施落到实处。

1.不断完善管理措施。要依据国家和省关于新农合工作有关管理规定要求,结合本市实际,以强化定点医疗机构和基金监管为重点,进一步完善管理制度措施,规范定点医疗机构医疗服务行为,规范经办机构报销补偿工作,规范新农合基金使用管理,使新农合的医疗服务、报销补偿和基金支付在有效的监管机制约束中运行。

2.加大监督检查力度。各级合管办应加强监管人员配置,强化监管措施落实,制定年度监督检查制度,采取夜查、抽查和定期检查相结合的办法,切实加入对定点医疗机构的监督检查频次和力度。及时发现问题,及时纠正解决,使各级定点医疗机构做到合理检查、合理用药、合理收费,防止过度医疗等违纪违规问题发生。对检查中发现的各种违纪违规问题,要进行严肃处理。

3.加大社会监督力度。要充分发挥各地监委会的职能作用,不断强化行政监督管理;要严格执行以乡镇和村为重点的参合补偿信息公示制度,接受广大参合农民监督,增强基金使用透明度;要严格执行新农合基金年度审计制度,防范基金挪用和挤占等问题,确保基金安全运行。

4.加强基金监管工作。要把加强基金使用监管作为重点,建立基金运行情况跟踪分析制度,密切关注基金支出增减变化,尤其是对基金支出过大的地区要搞好基金流向分析,强化监管措施落实,适时跟踪报销补偿情况,及时发现风险隐患及时采取补救措施,坚决防止“崩盘”风险的发生。同时,对基金结余过多的地区也要搞好因素分析,适当调整补偿政策,不断提高基金使用率。

(四)切实加强服务能力建设

从全市参合农民住院就医流向分析,75%以上的参合农民在县和乡镇级定点医疗机构就医。因此,加强农村基层定点医疗机构,尤其是乡镇卫生院和村卫生所服务能力建设十分重要,对减轻参合农民就医负担、减少补偿基金支出都具有重要意义。

1.加强农村卫生机构基础设施建设。要按着国家和省的统一部署要求,全面推进农村医疗卫生服务机构基础设施建设。年内,市卫生局要完成五常市人民医院、双城和巴彦妇幼保健院标准化建设任务,双城市周家镇中心乡卫生院等 40所乡镇卫生院污水处理、辅助设施及房屋改造建设任务;完成 144所乡镇卫生院设备装备任务;完成 600个村卫生所规范化建设任务;按照全省统一计划安排,完成部分村卫生所(室)设备装备任务。同时,按照国家和省的统一规划要求,要在 2011年前为每个县(市)至少建设一所县级标准化医院,推进部分乡镇卫生院和村卫生所(室)规范化建设,不断改善农村基层医疗卫生机构基础设施条件。

2.加强农村卫生队伍技术能力建设。要积极协调有关部门出台相关政策,由各区、县(市)出台具体实施办法吸引大专以上医学院校毕业生到乡镇卫生院工作。采取多种形式、多种方法“引进一批”、“培养一批”、“提高一批”农村卫生人员,不断提高农村卫生队伍整体素质。

3.加强农村卫生机构服务功能建设。要按照国家规定要求,一是进一步强化县级医院服务能力建设。健全功能科系、扶持特色专科、强化危重急症治疗能力、培养学科带头人、引进医疗新技术,使之切实成为区域内的医疗卫生中心,主要担负起当地基本医疗服务及危重急症病人抢救任务和人才培养任务。二是进一步强化乡镇卫生院服务能力建设。全面加强内、外、妇、儿和中医专科建设,注重全科能力培养,切实承担起当地公共卫生服务和常见病、多发病诊疗等综合服务和指导村卫生室的技术能力。三是进一步加强村卫生所服务能力建设。全面加强乡村医生全科医疗能力培养,担负起本行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。四是进一步强化中医药服务能力建设。加强中医科室建设和能力培养,大力推广使用“简、便、廉、验”的中医药适宜技术,不断满足参合农民对中医中药的需求。

4.不断创新农村卫生管理体制机制。要积极推进乡村服务一体化管理,强化乡镇卫生院对村卫生所的管理职能作用。积极推进县乡医疗服务集团化管理试点工作;将县医院的人才、技术、设备和管理优势向农村延伸。积极推进以实行全员聘用合同制为主要内容的人事制度改革,力求逐步建立起能进能出和激励有效的人力资源管理制度。积极推进以实行绩效工资制为主要内容的分配制度改革,力求逐步建立起以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。

全市新农合制度建立 6年来取得了显著成效,对缓解农民“看病难”和“因病致贫”问题起到了重要作用,但是我们要认清阻碍和制约新农合制度深入发展的一些问题。因此,要抓住国家新医改方案出台实施的有利契机,进一步强化各级政府对新农合的组织领导,完善相关政策措施,解决重点难点问题,创新管理运行机制,不断推动全市新农合制度健康深入发展,更好地造福于全市广大农民群众。