农民就医过程中关系资本运作的行动逻辑——以江苏省A县X村为个案

崔香芬 姚兆余

农民就医过程中关系资本运作的行动逻辑
——以江苏省A县X村为个案

崔香芬 姚兆余

处于转型期的中国农村社会,农民就医过程中的关系资本运作成为一种普遍的社会现象,呈现出一种集体无意识和包容的状态。关系资本运作为农民就医行动带来了实际功效,表现为就医流程“方便化”、医患沟通“去紧张化”、就医成本“节约化”以及就医效果“满意化”等方面。农民就医过程中的关系资本运作是行动个体试图从其生活世界出发,通过病人—医生关系“拟熟人化”,将匿名承诺转化为当面承诺,从而实现其医疗利益的策略性行动。

农民;就医行为;关系资本;医疗利益

时至今日,“看病难”、“看病贵”问题已经成为我国农村的重大社会问题。尽管近年来我国政府先后制定了一系列的政策和措施,试图发展农村医疗卫生服务体系,建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。这种自上而下的制度安排似乎着眼于满足农民的就医需求,实现农村医疗卫生服务的可及性。但是,在现实生活中不难发现,农民在就医过程中不是完全信任和依赖“公共性”的规制和程序,而是千方百计地寻求和运作“私域性”的关系资本。那么,为什么农民就医行为呈现出这样的特征?农民在就医过程中运作关系资本的行动逻辑是什么?探讨这些问题,将有助于认识我国现行的医疗卫生制度的缺陷和不足,进一步完善农村医疗卫生服务体系,有效地保障农民的医疗权益。

近年来,学术界对农村医疗体制和农民就医行为进行了大量的探讨。从研究层面上看,一部分学者侧重于从宏观上探讨农民就医行为发生的政策背景,如顾昕研究了我国医疗管理体制和医疗服务体系的建设问题[1],强调政府公共财政在卫生筹资中的责任和功能[2];王绍光的研究表明以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题,反而降低了卫生保健的公平性[3];林闽钢提出在农村建立以需方为导向的医疗卫生体制,引入第三方管理,以破解“看病贵”问题,促进农村医疗卫生事业的发展[4];何燕分析了集体化时代农村医疗卫生事业的价值理念和实践模式,指出农村医疗卫生事业不能简单依据各种现代化或现代性话语进行建构,必须形成符合农村实际的现代传统和极富特色的中国道路[5]。此外,还有一些学者从微观层面对农民的就医行为进行实证研究,如邢海燕研究表明空间距离、就医习惯、对病情的判断和年龄等因素影响农村居民的就医选择[6];李晓燕应用DEA模型对黑龙江省农村医疗机构的相对效率水平进行了分析,为政府调整资源投入方向、提高资源利用效率、促进农民科学合理就医提供了依据[7]。这些研究成果无疑具有重要的学术意义和现实价值,为进一步研究农民就医行为提供了较好的基础;但是,由于研究视角不同,这些研究或是对文献资料进行统计分析,或是对问卷调查资料进行经验分析。由于缺乏与“生活世界”里人的内在沟通,也就无法解释农民就医过程中何以运作关系资本,关系资本运作何以如此普遍,甚至以一种集体越轨的形式显现并呈现出一种集体无意识甚至包容的状态。笔者认为,农民个体的行动总是受到各种主客观因素的制约,必须在现实的生活境域中才能发现农民就医过程中关系资本运作的行动逻辑。基于这样的思考,本文中选取江苏省A县X村在就医过程中有过关系资本运作经历的农民为个案,从农民个体视角出发,在对关系资本运作的经历、动机和功效等富有文化意义的能动过程进行描述分析的基础上,揭示了农民就医过程中关系资本运作的行动逻辑。

一、研究设计

(一)核心概念界定

关系资本。关系资本是在对关系、资本、社会资本等概念进行理解分析的基础上而界定的一个概念。本文中所指的关系资本是指社会行动者依照“特殊主义”原则,凭借其能够控制的联系(承继)或交易(自致)而掌握关系资源的能力,及在其所拥有的社会关系网络内,基于一定的行为预期而调动和利用的只为特定个人服务的关系资源。需要指出的是,关系资本并不等同于社会资本。首先,从其形成过程来看,社会资本是公民社会普通公民之间基于一种“普遍主义”的信任孕育而成的,关系资本则往往是“特殊主义”的产物;其次,从功能上来看,社会资本是一种有效的社会整合机制,成为公众不断积聚自我增强性的合作网络,促进“公民共同体”形成的有效途径。[8]17而关系资本由于建立在“特殊主义”的关系网络之上而结成的“关系圈”,尽管内部成员间存在高度信任,但是由于缺少“公共性”,带来的往往是“私密性”的交易,以及对公共信息的垄断、公共资源的拦截和封锁,甚至会阻碍普遍社会信任的形成。[9]32

(二)研究个案概况

X村地处苏北平原,下辖5个村民小组,现有612户2 102口人。该村村民约80%外出打工,主要是在上海、苏南等地从事承包建筑、工地驾驶员、玩具制作等工作。2007年,该村农民人均纯收入约4 967元,在苏北地区属于经济发展水平中等的村落。选择该村作为研究个案具有一定的典型性和代表性。此外,由于特殊的机缘,笔者与X村有近1年的密切接触,这样的生活经历使得笔者可以顺利进入这个社区,从旁观者的客位角度来观察和了解农民就医过程中关系资本运作过程,并且容易做到“价值中立”,以保证获得有效可信的研究资料。

(三)研究方法

本研究主要采取问卷调查和深度访谈相结合的研究方法。问卷调查以户为单位抽取样本。在抽样过程中,根据家庭住房和家庭收入将农户分为好、中、差三个等级,按照随机原则抽取150个样本家庭,发放问卷150份,回收有效问卷129份,有效回收率达86%。问卷经核实和编码后,利用SPSS分析软件进行统计分析。

此外,笔者在所接触到的研究对象中,获取了14个案进行深入访谈。对于访谈资料的整理,主要采用三种编码方法:一是类别编码,以每类问题的汉语拼音缩写来表示,如关系资本运作动机——GD;二是个案编码,以英文CASE的第一个字母C表示个案,以数字表示序号,如个案C1、个案C2,依次类推;三是话题编码,每个问题分别用A、B…D表示。

二、农民就医过程中关系资本的运作

本研究主要从农民就医过程中关系资本运作经历、关系资本运作情境、关系资本运作功效三个方面,对农民就医过程中的关系资本运作状况进行全面把握和解释。

(一)关系资本运作经历

调查发现,X村农民就医过程中关系资本运作现象非常普遍,绝大多数已发生就医行为的被调查者都存在着关系资本运作经历。在问及“您或您家人在看病过程中有没有找熟人”这一问题时,68.2%的被调查对象回答“有”,另有31.8%的被调查对象回答“没有”。笔者在对“您或家人没有找熟人看病的原因”进行调查时发现,在对该问题做出有效回答的23位被调查对象中,之所以“没有找熟人看病”的原因依次为:不认识熟人;没有大病,不需要找熟人;医生应该会尽责为病人看病,不需要找熟人;找熟人,欠人情;嫌麻烦;分别占样本总数的48%、26%、13%、9%和4%。可见,对于就医过程中没有发生关系资本运作的被调查者而言,在其已发生的就医行为中,之所以不存在关系资本运作经历,其原因主要在于没有关系资本可以运作。其言外之意在于,如果有关系资本可以运作的话,这一途径则仍是可能或可行的。

(二)关系资本运作动机

调查发现,农民就医过程中关系资本运作行为是一种理性行为,遵循理性行为的动机——损失最小化和受益最大化。这里的损失即“欠人情”——“托人办事,是要欠人情的”“小毛病,托熟人还要欠人情,不值得”。那么,农民在就医过程中为什么要冒“欠人情”的损失而去寻求关系资本运作呢?为了考察农民就医过程中关系资本运作动机,本研究设置了变量属性:①为了方便就医;②为了降低治疗费用;③为了获得较好的治疗效果;④为了让医护人员对病人态度好点;⑤其他。调查结果表明,农民就医过程中关系资本运作动机依次排序为:③②①④⑤。由此可见,农民就医过程中关系资本运作动机主要在于获得方便就医、降低医疗成本、获得较好的治疗效果等收益。进一步深入访谈也证实了这个结论:“医院分类太多,科目也多,一般人不清楚,找熟人能及时解除病人痛苦”(GD—C10—C),“常常去看病时,医生不在岗位上”(GD—C6—C),“尽快得到治疗,少办一些不必要的手续”(GD—C5—C),“不托人的话,一会让你办这个,一会让你办那个,麻烦得很”(GD—C12—C);“托熟人可靠、信任,说话没水分”(GD—C1—A),“熟人对病人各个方面问得清楚,问得仔细点”(GD—C3—A),“托熟人的话,医生上心点,病情审的透一点”(GD—C7—A);“减少不必要的费用”(GD—C7—B),“不花冤枉钱”(GD—C9—B);“病人生病心情不好,熟人对病人的态度好一点”(GD—C3—D),“托熟人的话,医生热情”(GD—C8—D)等。

(三)关系资本运作功效

农民就医过程中通过各种途径获取关系资本后,即将关系资本运用于医疗实践过程中。那么,农民就医过程中关系资本运作产生了哪些实际功效?不妨先看几则访谈资料。

“我们自己去医院的话,什么都不清楚,医生还爱理不理的,经常你话没说完他就把药开好了,也只能任医生摆布了。有熟人就好多了,他把我直接带到看关节的医生那里,检查病情。在这过程中,医生态度很好,问得也很仔细。丈夫主动提到在县医院检查时医生让做的10多个全身检查有没有必要做,医生说既然是熟人介绍的,就没必要做那些了,只做一个检查就行了(专门看关节的一个检查,我也叫不出名字)。上午9点抽血,下午3点就拿到结果了。医生说是类风湿,吃药就能治好。院长听说是类风湿后,就跟我们说上海华山医院有一种专门治类风湿的药,效果很好,他们这边没有,就当时打电话问他在那边的朋友,完了让我们去那边跑一趟。我们觉得既然医生说不严重,就没有必要再跑了,而且医生说开的药哪个地方都有,就没有去那里抓药回来,就把药方带回来,自己按照上面的药品买来吃。现在身体好多了,也能做些基本的农活了。”(GG—C1)

“你像我们农村妇女,什么也不懂。他说什么我也听不懂,多问一句医生就要烦了。托熟人的话就没有这个担心了。他(熟人)把我带过去,主刀手给我检查(血检、心电图、尿检等)后,就让我住院住下来,安排三天后的上午开。当时,我问那个主刀手开这个刀要多少钱,主刀手告诉我大概4 000左右,另外还聘请了上面一个医生下来做助手,费用大概要1 000左右。后来,我问这个主刀手能不能少点钱,那个主刀手说尽量给你少吧。还问我有没有合作医疗,到时候可以报些。开完刀看你恢复情况怎样,好的话就少住几天,住院费很贵,又不方便。后来,我就七凑八凑地跟人家借钱,凑够了手术费用。后来手术做得很好,医生也说很理想。回来后一直也没有什么别的不舒服的感觉,自己也非常开心。”(GG—C3)

“直接把我带过去做检查,一分钱没有花。诊断结果也是这个问题。但他(医生)说你带的那些钱花了也是白花,等于扔进水里。做手术的话花费太多,也不一定能完全治好。只要平时注意保养,不要生气也没什么问题的。所以就听了医生的话吃药治疗,花了几百块钱带点药回来吃。你想想,如果不找他的话,检查就需要好几千块钱。当时在上海也带了不少钱过去的,但是没怎么花,省了不少钱……看病医院有人当然好了,看病放心而且省钱。”(GG—C4)

“后来,手术做得很成功,针缝得也很细。之后,又住了10来天就出院了。因为有熟人,医生说不用住院了,再多住也是浪费钱。这样也省了很多住院费用。临走时,医生还跟孩子讲,要她常锻炼胳膊才会伸得直,还说长大了的话,疤痕就不会很明显。”(GG—C10)

可以看出,农民就医过程中关系资本运作至少产生了如下几种功效:

第一,就医程序“方便化”。拥有关系资本的就医者可以免除常规医疗检查流程,从而实现就医程序“方便化”:“她把我直接带到看关节的医生那里”(GG—C1—A),“直接把我带过去做检查”(GG—C4—A)……值得注意的是,这一“方便化”是建立在对正式制度进行破坏的基础上,在为其行动主体带来“方便”的同时,也对其他就医主体的利益造成了损害。因此,在一定程度上反映了农民就医过程中规则意识的缺失。

第二,医患沟通“去紧张化”。医患沟通是指医护人员与患者及其家属在治疗过程中,围绕疾病的诊断、治疗所进行的信息交换过程。所谓医患沟通的“去紧张化”,主要是指在医患沟通过程中缓解或消除患方因医学、医疗技术和医学词汇等特殊知识的缺乏或其他原因引起的沟通障碍所形成的紧张心理或情绪。对患方而言,医患沟通“去紧张化”拉近了医患双方的距离,缓解或消除了紧张心理或情绪,从而有利于医患双方的有效沟通,既充分实现了患者的知情权,又能够使患方对医护人员产生信任感,进而营造出一种相互理解、相互信任的和谐关系与良好氛围,最终有利于实现医患双方积极互动、互相配合,及时顺利完成诊疗过程。

第三,就医成本“节约化”。这里所说的成本是指农民就医的经济成本。从访谈资料中可以看出,这一“节约化”主要是通过免除常规医疗检查项目,而仅凭借医生的医疗经验进行“必要的”医疗检查,以及避免医生进行不必要的药物和手术治疗来实现。可见,关系资本运作的确能够为农民带来就医成本“节约化”。

第四,就医效果“满意化”。就医效果的好坏是由患者的身心素质和病患程度、医疗技术水平和设备条件,以及医生对患者的医疗服务态度等因素综合作用决定的。其中,精湛的医疗技术是实现良好治疗效果的基础,但是,对精湛技术的追求又只能来自医生对医疗服务的基本态度。这里的态度既包括医生对所从事医疗工作认真、负责的态度,也包括医生对患者细致、耐心的服务态度。医学实践证明,医生对患者细致、耐心的诊疗态度,有助于增强病人战胜疾病的信心,增加病人对医生的信任,从而使机体早日康复。反之,就会使病人感受到冷漠而失去信心,使病情恶化,甚至形成医原性疾病。从上面访谈资料中,就可以直观地感受到农民对就医效果比较满意的主观态度。

三、农民就医过程中关系资本运作的行动逻辑

上文从农民就医过程中关系资本运作经历、关系资本运作情境、关系资本运作成效等方面探讨了农民就医过程中的关系资本运作情况。在此基础上,对农民就医过程中关系资本运作的行动逻辑进行探索性解释。我们认为,农民就医过程中的关系资本运作是行动个体在我国现行医疗卫生体制背景下,在与医生(医院)面对医疗利益冲突的情境下,试图从其生活世界出发,通过病人—医生关系“拟熟人化”,将匿名承诺转化为当面承诺,从而实现其医疗利益的策略性行动。

(一)理想的病人—医生关系

从理论上讲,病人—医生关系是一种制度化的角色丛。理想的病人—医生关系是病人和医生各自遵从由社会角色所提供的行为期待并建立相互信任的关系。当患病的个体来到医生面前,医生的职责就是使用现代医学手段,使有病的个人恢复到健康状态。医生在使用现代医学手段时应保持一种专业姿态和举止。这些姿态和举止包括技术上的专门性,感情上的中立性、普遍性(对病人一视同仁,同等地给予治疗和照顾)、职能的专门性(医生的行为范围严格地控制为医务工作,不能扩大到医务工作以外的其他方面)。[10]103这样,当病人和医生相遇时,由此而产生的相互关系是相互期望的,即病人和医生都应该遵从由各自社会角色所提供的行为期待。病人生病求医,意味着他相信拥有专业威信和职业权威的医生会把涉及其健康和生命的利益,而不是医生本人或他人的利益放在优先的位置,所以他才把自己的健康、生命托付给了医生。这种信任托付的关系蕴涵着两个基本的性质:一是在病人—医生关系中,医生必须把病人利益放在首位。当医生的研究目标、自我利益或医院目标与患者利益冲突时,病人—医生间应进行充分交流和协商,寻求使病人受益最大而受害最小、符合病人利益的最佳方案;二是病人—医生关系是两个具有独立人格的人自愿发生的关系,带有某种“契约”性质,它要求双方相互尊重和理解对方的权利与义务。

如果将病人—医生之间存在的客观关系的一个网络称为医疗场域,将病人、医生各自日常生活中存在的客观关系的一个网络称为病人生活场域、医生生活场域的话,那么,在这样一种医疗场域中,病人—医生关系一方面受到自主性原则的影响,另一方面受到他律性原则的影响。也就是说,医疗场域与病人生活场域、医生生活场域之间虽然彼此有影响(他律性原则),但处在行动中的行动主体为了保持自身的自主性,会产生一种具有排斥外来影响的力量(图1)。

图1 理想的病人—医生关系

(二)现实生活中的病人—医生关系

问题在于,在现实生活中,病人—医生关系并不属于这种理想类型,而是受到各种情境因素的影响和制约。医生的利益诉求、农民对医疗机构制度规则的“无助感”、病人的“社会记忆”等共同构成了病人就医的情境因素。首先,医生本人或者单位的利益诉求,影响了医生对病人做出适当的诊断和治疗,由此产生开大处方、过度治疗、重复治疗等现象。其次,是农民对医疗机构制度规则的“无助感”。当农民离开乡土,进入一个与农民日常生活相对分离的城市社会就医场域中,对这些专业的医疗组织系统不充分了解,由此便产生一种面对制度规则时的“无助感”。再次,是病人有关就医的“社会记忆”。在日常生活中,农民从此前自身的看病经历、别人关于看病的言谈、电视和报纸等媒体的报道中,逐渐形成了关于就医的“社会记忆”,包括医患沟通紧张、医疗费用过高、医疗风险防范等内容。这些情境因素的综合作用,导致了农民对医生(医院)的不信任。这样一来,病人—医生关系就从信任托付转变为信任危机(图2)。信任危机的结果是,病人眼中的医生(医院)已不再是具有无可质疑的医学权威和为患者利益服务的专家,并因此对医生(医院)充满疑惑和戒备,对常规的制度化的医疗诊治产生怀疑态度,转而通过其他非制度化的途径寻求医疗救治。

(三)病人—医生关系“拟熟人化”与医疗利益实现

农民对就医过程中情境定义的最终结果,导致病人—医生之间出现了信任危机,但是,病人需要医疗照顾,这种医疗照顾却又不得不从医生那里寻求,不得不依赖医生。在这种情况下,病人及其家属就从其“熟人社会”的生活世界出发,通过私人关系资本运作,实现病人—医生关系“拟熟人化”,从而改变病人—医生关系中双方各自所处的环境、彼此关系的程度与质量等,进而改变病人—医生之间的关系,重建病人—医生之间的社会信任。

图2 现实生活中的病人—医生关系

图3 病人—医生关系“拟熟人化”与医疗利益实现

在农民就医过程中,为了取得更好的医疗功效,农民这一行动主体从其生活世界出发,在其生活场域中寻求关系资本运作,并最终通过病人—医生关系“拟熟人化”,将个体生活场域与医生生活场域连接起来,成功实现了生活场域向医疗场域的渗透,从而形成一个既是此也是彼、既非此也非彼的折叠场域,进而有利于行动个体医疗利益的最终实现(图3)。这一过程也同时改变了理论上的病人—医生关系。在这一重叠的医疗场域中,当病人和医生相遇时,由此而产生的相互关系是相互期望的,但却并非是对病人和医生遵从各自社会角色的行为期待:在农民这一行动主体看来,要视与对方(医生)的关系(是否是“熟人”)而决定是否要给予应有的信任;医生也会视对方(病人)与自身的关系而决定采取何种治疗方案等。病人—医生关系(主要是私人关系)交往越深、信任度越高,则越有利于其医疗目标的实现。可见,对于农民这一行动主体来讲,病人—医生关系“拟熟人化”的社会意义在于当他(她)不能从现代社会结构的制度安排(主要指现行医疗卫生体制)中获得其所需的利益时,他(她)便会冲破现有制度因素的限制,将病人—医生间的匿名承诺转化为当面承诺①所谓匿名承诺是指面对包括象征符号和专家系统在内的抽象系统发展起来的信任;当面承诺则是指在共同在场的社会关系中体现并维持的信任关系。,从而有助于其医疗利益的实现。这样一来,就出现了一种奇特的就医行为——农民就医不是依照病情到可行的医院寻求救治,而是依照可行的“关系”到可能的医院寻求救治。

四、结语

处于转型期的中国农村社会,农民就医过程中的关系资本运作已成为一种普遍的社会现象,其正以一种集体越轨的形式显现并呈现出一种集体无意识甚至包容的状态。农民就医过程中的关系资本运作,与其说是我国农民在传统文化中形成的心理积淀,不如说是农民对就医情境的理解、判断的最终结果。为了取得较好的医疗功效,农民通过私人关系资本运作,实现病人—医生关系“拟熟人化”,从而改变病人—医生之间的关系,重建病人—医生之间的社会信任。农民这一策略行动体现出其就医过程中的关系信任而非制度信任。农民就医过程中的关系信任不可能在短期消除,其中既有历史文化因素,也有正式制度因素。然而,关系信任终究与理性化和市场化要求不相契合,制度信任的建立是现代社会发展的必然趋势。如何实现农民就医过程中关系信任向制度信任的转化,这是值得深入研究的问题。

[1] 顾昕.当代中国农村医疗体制的变革与发展趋向.河北学刊,2009(3)

[2] 顾昕.公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归.中国社会科学,2010(2)

[3] 王绍光.政策导向、汲取能力与卫生公平.中国社会科学,2005(6):101-120

[4] 林闽钢.化解供方诱导需求与重构我国农村医疗卫生控费路径.学海,2009(2):54-59

[5] 何燕.集体化时代乡村医疗卫生事业探析——以河北省昌黎县侯家营村为例.中国农业大学学报:社会科学版,2009(4):104-112

[6] 邢海燕.农村居民就医行为及其影响因素的对应分析.中国农村卫生事业管理,2002(5):12-15

[7] 李晓燕,谢长青.农村卫生机构服务相对效率研究——基于黑龙江省13个地区的实证.南京农业大学学报:社会科学版,2008(2):14-20

[8] 普特南.使民主运转起来.王列,赖海榕,译.南昌:江西人民出版社,2001

[9] 福山.信任——对社会道德与繁荣的创造.李宛蓉,译.北京:远方出版社,1998

[10] 科克汉姆.医学社会学.杨辉,张拓英,译.北京:华夏出版社,2001

The A ction L og ic of Rela tion sh ip Cap ita l in the Rura l M ed ica l Trea tm en t Process——A Case Study of X V illage in A County,Jiangsu Province

CuiX iangfen Yao Zhaoyu

In a transitionalperiod of Chinese rural society,the operation of relationship cap ital in the ruralm edical treatm enthasbecom e a universal socialphenom enon and showed co llective unconsciousnessand group accommodation.The operation of relationship cap ital tru ly brings some p ractical convenience including“the elim ination of tension”,“m edical cost savings”and“satisfactionw ithm edical care”.The au tho rs consider that the ind ividuals try to startw ith their life-wo rld,through them eansof“to be acquaintants”betw een patientand doctor in order to realize the transition from anonymous comm itm ent to face-to-face comm itm ent is the basic operation logic of relationship cap ital in the reality.

Rural residents;M edical care behavior;Ralationship cap ital;M edical interest

2010-09-05

崔香芬,南京农业大学公共管理学院行政管理专业博士研究生;姚兆余,南京农业大学人文学院社会学系教授,邮编:210095。

(责任编辑:连丽霞)