参麦注射液联合复方丹参注射液对多器官功能不全综合征凝血纤溶功能的影响

郑献敏 梁建华 黄丽华

广东省深圳市宝安区中医院（深圳 518133）

多器官功能不全综合征(MODS）是指人体各器官功能正常或相对正常的情况下，由于严重感染、休克、创伤或急性药物、毒物中毒等因素导致2个或2个以上器官功能同时或相继发生衰竭。在研究MODS的过程中，无论是动物实验还是临床试验都被普遍存在的凝血系统紊乱所困扰[1]，微血管内微血栓是全身炎症反应综合征(SIRS）的重要特征之一。炎症和凝血系统激活的交叉是弥散性血管内凝血 (DIC）的标志，亦可能是MODS的真正原因。笔者发现参麦注射液联合复方丹参注射液能够改善MODS患者的凝血纤溶功能，并通过改善MODS的综合机理达到治疗MODS的作用。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年6月－2009年3月广东省深圳市宝安区中医院急诊和住院MODS患者60例，其中男性42，女性18例；年龄18～70岁；诱发原因为创伤14例，肺部感染12例，脑血管意外10例，高血压、冠心病等10例，慢性肾功能不全6例，消化道出血6例，肝硬化2例；2个器官衰竭24例，3个器官衰竭22例，4个器官衰竭8例，5个器官衰竭4例，6个以上器官衰竭2例。随机分为治疗组与对照组各30例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择 MODS诊断采用美国胸科医师学会/重症医学会联席会议委员会 (ACCP/SCCM）制定的标准[1]。（1）肺衰竭：指在机械通气的过程中PaO2/FiO2＜200mmHg及胸部X片显示双肺浸润。（2）肾衰竭：指肾功能急剧减退，血清肌酐在数日内从正常升高到177～265μmol/L以上或原有肾疾患者较入院时上升1倍。（3）肝功能衰竭：血清胆红素大于34μmol/L伴随血清转氨酶增高1倍。（4）胃肠道衰竭：上消化道出血，24h内需要输血1000mL以上，内镜或手术证实有应急性溃疡。（5）凝血功能衰竭：血小板减少、凝血酶原时间延长、低纤维蛋白血症及出现纤维蛋白降解产物。（6）心血管衰竭：无心肌梗死而出现低血压，心脏指数＜1.5/（min·m2）。（7）中枢神经系统衰竭：仅对疼痛刺激有反应或昏迷。（8）代谢改变为低血钠、高血糖、代谢性酸中毒等。排除标准：不符合上述纳入标准者，发病24h内死亡者，不能连续用药5d者，既往对参麦注射液或丹参注射液有过敏者。

1.2 治疗方法 两组均予常规病因治疗并予改善机体氧供需之间的平衡、抗感染、纠正电解质平衡、重要脏器复苏、营养支持等；治疗组在此治疗基础上加用参麦注射液（河北神威药业有限公司生产）40mL加入5%葡萄糖注射液250mL及复方丹参注射液（广东罗定制药厂生产）20mL加入5%葡萄糖注射液250mL静滴，均每日1次，连续用药5d。

1.3 观察指标 两组于发病第1、3、5日清晨7：00，分别抽取空腹股静脉血2mL，抗凝后以3000r/min离心10min分离血浆，装于试管内，置－80℃冰箱冷藏，批量测定。应用发色底物法测定抗凝血酶－Ⅲ (AT－Ⅲ）活性，采用ELISA法测定D－二聚体(DD）水平。凝血酶原时间(PT）、活化部分凝血活酶时间(APTT）、凝血酶时间(TT）、纤维蛋白原(Fbg）均用凝血酶比浊法测定。

2 结果

2.1 两组器官功能不全个数与死亡率比较 见表1。治疗组30例，共死亡17例，死亡率为56.67%；对照组30例，共死亡22例，死亡率为73.33%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05）。两组均无不良反应发生。表1结果表明，器官衰竭个数与死亡率呈正相关系，器官衰竭数目越多的患者，死亡率越高，4个器官以上衰竭的患者死亡率极高。

2.2 两组用药后AT－Ⅲ与DD变化比较 见表2。MODS患者治疗前AT－Ⅲ活性均降低，其降低的原因是大量促凝物质释放引起凝血后AT－Ⅲ消耗过多所致。经过治疗后，两组均数均恢复正常，组间差异无统计学意义(P＞0.05）；而DD治疗第3、5日后治疗组血含量明显低于对照组(P＜0.05）。

2.3 两组治疗后凝血指标变化比较 见表3。两组用药后凝血时间均有所恢复，同期比较PT、TT差异无统计学意义(P＞0.05）；而APTT、Fbg差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。3讨论

本研究显示，MODS患者都存在不同程度的凝血功能异常，包括血小板减少、凝血酶原时间延长、低纤维蛋白血症及出现纤维蛋白降解产物，这些变化都是DIC早期征象，如何改善患者的凝血功能，是防止器官功能进一步衰减的关键步骤。

表1 两组器官功能不全个数与死亡率比较 (n）

表2 两组用药后 AT－Ⅲ与DD变化比较 (）

表2 两组用药后 AT－Ⅲ与DD变化比较 (）

与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

AT－Ⅲ(%） DD(g/L）组别 n观察组对照组30 30治疗前54.73±12.59 53.53±14.99治疗第3日82.0±11.60 71.67±12.00治疗第5日83.40±10.93 82.67±12.81治疗前1.62±0.17 1.59±0.30治疗第3日0.67±0.07△1.10±0.22治疗第5日0.11±0.17△0.32±0.11

DD是纤维蛋白血凝块发生崩解过程中释放入血的一种蛋白，可反映纤维蛋白降解程度。在健康人和动物体内DD水平很低，通常测不到。DD是目前诊断DIC及Pre－DIC敏感、可靠的分子标记物[2]。本研究表明，MODS患者血浆DD水平增高，与患者病情呈正相关系，提示继发性纤溶系统活化在MODS的病理生理中起重要作用。经综合治疗病情好转后显著下降，表明机体发生MODS时，毒素及炎性反应介质作用于血管内皮细胞，使其受到明显损伤，促进血液高凝状态的形成，随后可引起继发性纤溶亢进。

表3 两组凝血指标变化比较 (）

表3 两组凝血指标变化比较 (）

PT(s） APTT(s） TT（s） Fbg(g/L）组别 n观察组对照组30 30治疗前16.15±2.63 16.37±2.50治疗第3日11.60±0.99 14.64±0.95治疗第5日11.94±1.06 13.46±1.12治疗前57.59±29.86 55.44±27.36治疗第3日40.52±12.17△48.42±13.22治疗第5日27.51±3.10△32.76±2.89治疗前12.66±5.61 12.84±4.77治疗第3日9.81±2.44 10.88±2.74治疗第5日7.95±1.98 8.45±1.48治疗前6.46±2.07 6.16±2.07治疗第3日3.86±2.82△5.56±2.82治疗第5日3.49±0.43△5.19±0.54

动物实验中，随着全身性感染、感染性休克及MODS的发生，AT－Ⅲ水平逐渐降低，当AT－Ⅲ水平低于正常值的60% ～70%时，预示MODS及不良预后即将发生[3]。MODS患者AT－Ⅲ水平降低的原因是由于DIC前期，大量促凝物质释放引起凝血后AT－Ⅲ消耗过多所致。本观察发现，MODS发病初期AT－Ⅲ水平下降，尤其是重症患者，经治疗后基本恢复正常，说明患者体内凝血功能受到影响，存在早期DIC，故AT－Ⅲ可作为MODS的早期标志物，是反映预后的指标之一。研究发现，予AT－Ⅲ治疗可改善内毒素导致的DIC新生猪的预后[4]。

本病属中医学“厥证”、“脱证”、“中风－中脏腑”范畴，中医治疗原则为回厥醒神、益气回阳固脱、醒脑开窍。参麦注射液由人参、麦冬提取物组成，具有益气养阴作用。药理研究[5]发现其可提高血氧分压、血氧饱和度，降低血二氧化碳分压，降低血黏度，降低红细胞集聚指数。复方丹参注射液由丹参和降香组成，具有活血化瘀作用。曹氏等[6]观察复方丹参注射液对2次打击急性肺损伤 (ALI）时6－酮前列腺素F1α(6－keto－PGF1α）及血栓素B2(TXB2）的影响，探讨复方丹参注射液对ALI的保护作用，结果发现静注LPS 4h循环中TXB2浓度显著降低，而6－keto－PCF1α的水平则明显升高；动物肺PMN浸润减少，肺水肿减轻；提示复方丹参注射液可显著降低ALI模型兔循环中TXB2的浓度，提高血清6－keto－PGF1α水平，改善动物动脉血氧分压，减轻肺损伤，抗休克，改善循环及血液黏度。黄氏等[7]的研究表明，参麦注射液和复方丹参注射液联用能改善休克早期患者的血液流变性，降低血液黏度，改善微循环。

本研究显示，MODS患者存在不同程度的凝血、纤溶功能功能异常。参麦注射液和复方丹参注射液联用可以在一定程度上改善MODS患者的凝血纤溶功能，改善脏器的功能衰竭状态，值得进一步研究。

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