天津地区儿童甲型H1N1流感病例回顾性分析

梅早仙 吴 琦 杜钟珍 刘国威 叶 静

近几年呼吸道烈性传染病，如严重急性呼吸综合征（SARS）及高致病性禽流感（人禽流感A/H5N1病毒感染）先后来袭，人类对以上2种疾病的传染源、发病特点及防治措施和预后有了初步的认识。自2009年4月第1例甲型H1N1流感病例确诊以来，在短短的几个月内，甲型H1N1流感在全世界已经蔓延到数十个国家和地区，严重地威胁着人类的健康。鉴于目前全球可能出现流感大流行的严重趋势[1]，儿童作为弱势群体，是发生严重并发症的高危人群之一[2]，加强对儿童流感的研究迫在眉睫。笔者将天津市海河医院现有儿童甲型H1N1流感病例的临床资料总结如下，以期提高医务工作者对该病的认识及预防、诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 7例患儿均为2009年6月9日—2009年9月21日天津市海河医院收治的儿童甲型H1N1流感确诊病例，其中男4例，女3例，年龄1.5～13岁，中位年龄6岁。6例为输入性病例，均为华人，由疫区乘飞机回国，其中1例患儿有接触史，其姐姐在其发病前1 d被确诊为甲型H1N1流感；5例在发病数天前有“感冒”症状接触史，但无明确甲型H1N1流感接触史，其中1例有哮喘病史。另1例为二代病例，为韩国籍定居天津的患儿，无明确甲型H1N1流感接触史。所有患儿的咽拭子标本进行实时PCR（RT－PCR）检测，结果显示甲型H1N1流感病毒核酸阳性，季节性流感病毒及特异性H5N1禽流感病毒核酸检测阴性，根据甲型H1N1流感诊断标准[3]，经天津市海河医院和天津市疾病控制中心专家共同讨论后定为确诊病例。

1.2 方法

1.2.1 预防 根据卫生部相关指南[4]，对7例患儿采取甲类传染病的预防、控制措施，在负压病房隔离诊治，病区严格分区，医护人员采用二级防护，采取适宜的消毒隔离措施。但在知情同意的情况下，7例患儿均有一位家属陪伴，家属戴N95口罩隔离。

1.2.2 治疗 7例患儿均住院治疗，6例给予奥司他韦（45～60 mg，2次/d）抗病毒治疗5 d或联合病毒合剂（天津市儿童医院生产，具体成分：金银花、连翘、白茅根、水牛角粉、石膏等）或双黄连口服液治疗，1例仅给予病毒合剂治疗，5例高热患儿给予激素（甲基泼尼松龙20 mg）治疗1次后未再出现高热，2例合并感染患儿分别给予头孢曲松钠抗感染治疗3 d、5 d。

1.2.3 观察指标 设计统一的表格，收集临床症状和体征、实验室检查（咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测、血常规、尿常规、肝肾功能及心肌酶）、X线胸片（必要时胸部CT）、治疗和预后等资料。

1.3 统计学方法 计量资料采取均数或中位数描述。

2 结果

2.1 临床表现 发热7例，＜38.5℃2例，≥39℃5例，最高40℃；咳嗽7例，咳痰3例；流涕、喷嚏各1例；咽痛咽痒2例，咽部充血1例，未见扁桃体肿大者；1例头晕头痛，1例乏力，2例病程中间出现呕吐1次，且均给予奥司他韦治疗。未见胸痛、胸闷、呼吸困难、畏寒、寒颤。首发症状分别为：发热和咳嗽2例，单纯发热2例，发热和咽痛1例，单纯咳嗽1例，咳嗽并喷嚏1例。

2.2 实验室及影像检查特点 2例出现白细胞降低，其中1例1.5岁患儿表现为中性粒细胞缺乏，其血常规随病程变化情况，见表1；2例合并感染白细胞升高，达11.47×109/L；3例白细胞总数正常。5例患儿于病程第4～5天淋巴细胞比例明显增高于正常，达0.51～0.70，其余2例未复查血常规。5例胸片正常，1例既往有哮喘病史患儿肺纹理紊乱，1例双肺呈渗出性片状影，在治疗第5天肺内阴影消散。所有患儿于病程第1～3天咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，治疗后第5～7天、病程第5～9天（平均病程第7.4天）阴转。尿常规、肝肾功能、心肌酶、C反应蛋白正常。

表1 1.5岁患儿病程中血常规变化

2.3 转归与预后 7例患儿均治愈，预后良好。住院时间 6～9 d（平均 7.9 d），病程 7～11 d（平均 9.1 d）。所有症状在病程第3～11天（平均于病程第8.6天）消失；发热症状在治疗第1～3天，病程第2～5天（平均第4天）消失，为最快消失症状。咳嗽持续4～11 d，平均8.1 d。在非直接暴露情况下，患儿家属及医护人员无接触感染。

3 讨论

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒血清型的一个新毒株引起的急性呼吸道传染病，通过飞沫、气溶胶、直接或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状。其传染源主要是感染该病毒的患者，由于儿童完全没有交叉保护抗体[5]，故较成人更容易感染。5岁以下儿童已被列入甲型H1N1流感重症合并症的高危人群之一[6]。本组6例输入性病例均从疫区入境，但仅1例有与确诊病例密切接触史，病毒的真正来源未知。住院期间7例患儿的陪伴家属及医护人员在非直接暴露情况下均未被感染，由此看来，该病是可防可控的。专家认为，儿童患季节性甲型流感后，病毒在呼吸道上皮细胞中可持续存活3周，因此需适当延长儿童的隔离时间[7]。但笔者发现此7例患儿出院后与家属并未隔离，在完全暴露情况下，家属无一例感染，甲型H1N1流感患儿是否有必要隔离3周以上尚有待于进一步研究。

甲型H1N1流感在临床上可分为上呼吸道感染型、下呼吸道感染型和胃肠道感染型。其一般临床症状与季节性流感相似，早期症状包括发热、咳嗽、头痛、肌肉和关节疼痛、咽痛及流涕等，有的患者可出现恶心、呕吐等胃肠道症状。但其病情可迅速进展，并发重症肺炎，甚至出现呼吸功能衰竭及多器官功能损伤，导致死亡[2]。本组甲型H1N1流感患儿6例为上呼吸道感染型，1例为下呼吸道感染型，虽然有2例于治疗后出现呕吐，但均较轻微且快速缓解，故不排除奥司他韦的胃肠道不良反应，诊为胃肠道感染型缺少依据。7例患儿临床表现缺乏特异性，主要症状有发热、咳嗽，卡他症状并非主要症状，这与普通流感不同；其他如头痛、咽痛和肌肉疼痛等症状为非主要表现，不能排除患儿不能表述所致。

6例上呼吸道感染型中5例在发病3 d内确诊接受奥司他韦治疗。既往有支气管哮喘病史患儿咳嗽9d伴黄痰，血白细胞升高，抗病毒同时抗感染3d，后临床治愈。本组1.5岁合并肺炎患儿在起病3 d后咳嗽明显加重，胸片示双肺浸润影，病程第5天正式接受奥司他韦治疗同时给予头孢曲松钠抗感染5 d后肺内病变完全吸收。此2例患儿病程11 d，其他5例患儿病程7～9 d。可见，基础疾病和奥司他韦治疗不及时可能会延长病程。此7例患儿平均病程与普通流感基本一致。给予及时治疗后患儿体温均于1～2 d内开始下降，治疗后1～3 d体温恢复正常，体温的下降可作为病情好转的标志。在甲型H1N1流感流行早期，墨西哥曾报道1例儿童死亡[8]。本组患儿未出现重症及死亡病例，可能与治疗及时有关，亦不排除甲型H1N1流感病毒毒力降低。因此，早期诊断及时治疗是治愈的关键。在合并细菌感染时及时合理使用抗生素是必要的，对于激素笔者建议在无重症或重症倾向时可不用。1例轻症患儿仅予中药病毒合剂治疗转归仍良好，由此看来中医中药也可作为治疗的选择。

本组患儿中2例出现白细胞降低，结果还显示7例患儿中5例在病程早期或在中期出现淋巴细胞比例升高，符合病毒感染特征，痊愈后白细胞分类均可恢复。对于出现中性粒细胞缺乏患儿应给予及时处理预防重症感染发生。2例白细胞升高考虑合并细菌感染，经抗感染治疗后降至正常。所有患儿无血红蛋白及血小板下降，这与SARS和禽流感在白细胞降低的同时伴有血小板降低不同[9]。表1显示患儿单核细胞及嗜酸粒细胞在病程中有不同程度升高，是否为儿童甲型H1N1流感的特性，有待于大样本的观察研究。所有患儿于起病2 d内经口咽拭子RT-PCR甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，均在病程第6～9天阴转，阴转后还具备传染性的可能较小。

本组患儿经积极治疗后无重症死亡病例且均转归良好，也未导致暴发流行，故应消除对本病的盲目恐慌。诸多专家认为甲型H1N1流感临床表现较为“温和”，但是由于人类将面临流感大流行的危险，且流感病毒变异快，广大医务工作者仍不能掉以轻心。

[1]Belshe RB.The origins of pandemic influenza-lessons from the 1918 virus[J].N Engl J Med,2005,353(21):2209-2211.

[2]黄建始，杨明.甲型H1N1流感的病原学与流行病学[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（增刊 1）：3-6.

[3]中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感流感诊疗方案（2009年试行版第一版）［EB/OL].［2009-05-09].http://www.gov.cn/gzdt/2009-05/09/content_1309446.htm.

[4]中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感医院感染控制技术指南 （试 行）［EB/OL］.[2009-05-13].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3593/200905/40561.htm.

[5]王艳，王丹丹，孙铁英.新型甲型HlNl流感研讨会纪要[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32(9)：644-645.

[6]中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）[EB/OL].[2009-10-13].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200910/43129.htm.

[7]高占成.甲型H1N1流感的预防和治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（增刊 1）：7-9.

[8]Fajardo-Dolci GE,Hernández-Torres F,Santacruz-Varela J,et al.Epidemiological profile of mortality due to human influenza A(H1N1)in Mexico[J].Salud Publica Mex,2009，51(5):361-371.

[9]杨子峰.甲型H1N1流感与严重急性呼吸综合征和人禽流感的异同[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（增刊 1）：10-13.