维持性血液透析患者营养不良对心血管并发症的影响*

刘建军 于明忠 赵会文 郭瑞敏

目前全球有超过100万的终末期肾病（ESRD）患者依赖透析等替代方式延续生命，透析人群则以每年7%的速度递增[1]。而在维持性血液透析（MHD）患者人群中，营养不良与心血管疾病（CVD）等合并症是严重影响其生存率与生活质量的危险因素[2]。近年来，对于二者之间关系及相关发病机制如炎症学说的研究，日益得到国内外肾脏病学者的重视。本文通过对MHD人群营养不良及心脏超声改变进行调查，并检测相关炎症指标，以探讨营养不良、CVD及炎症之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月—2009年1月我院血透中心MHD患者128例，原发病分别为慢性肾炎40例，高血压性肾病24例，糖尿病肾病46例，多囊肾3例，狼疮性肾炎4例，肾盂肾炎5例，间质性肾炎6例。其中男72例，女56例，平均年龄（55.45±16.21）岁，均稳定透析3个月以上，平均维持性透析时间（28.40±16.21）个月；每周平均透析（12.41±3.06）h。所有患者近3个月内无原发病活动，无活动性肝病、感染、肿瘤、创伤以及手术等合并因素。使用AK95透析机（Gambro，瑞典），血仿膜或者醋纤膜透析器（Nipro，日本），碳酸盐透析液。

1.2 方法

1.2.1 膳食摄入调查 所有MHD患者采用饮食记录法分别于治疗后0、1、3个月连续记录3 d的饮食，用常见食物热量表查询软件计算平均每天每千克体质量的能量(DEI)和蛋白质（DPI）。

1.2.2 生化指标测定 所有患者分别于治疗后0、1、3个月于透析时抽取循环血3 mL，应用自动生化仪测定血清白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及二氧化碳结合力（CO2CP）。

1.2.3 营养状况评估 采用SGA法[3]，根据近期体质指数（BMI）变化、消化道症状、皮下脂肪厚度、生理功能状态、肌肉消耗程度和水肿情况进行评分，将MHD患者划分为营养良好组（A组）、轻中度营养不良组（B组）和重度营养不良组（C组）。

1.2.4 炎症标志物测定 C反应蛋白（CRP）采用速率散射比浊法测定。分别于治疗后0、1、3个月透析前测定CRP。

1.2.5 心功能评估 分别于治疗后0、1、3个月采用超声心动仪（SSA-660A，东芝）检测各组患者左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、心功能指数（CI）、左室短轴缩短率（FS）及左室射血分数（EF），取3次的平均值。

1.3 统计学方法 全部数据采用SPSS 13.0软件进行分析，结果以±s表示，组间比较采用方差分析，营养相关指标Alb、PA、Hb与CRP做直线相关分析。P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标、生化指标及CRP水平比较 3组间DEI、DPI、Alb、PA、Hb、BMI、CO2CP 及 CRP 等指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.01）；生化指标 BUN、Scr差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组MHD患者营养指标、生化指标及CRP 水平比较 （±s）

表1 3组MHD患者营养指标、生化指标及CRP 水平比较 （±s）

*P＜0.05，**P＜0.01

组别A组B组n C组F 38 70 20 DEI[kJ/(kg·d)]145.55±33.26 109.98±30.20 77.65±36.21 30.80**DPI[kJ/(kg·d)]1.00±0.31 0.77±0.27 0.50±0.36 18.62**Alb(g/L)40.27±10.22 34.21±8.11 30.87±6.77 9.29*PA(g/L)2.77±0.55 2.20±0.21 2.08±0.39 34.53**Hb(g/L)104.22±19.27 90.2±10.98 83.1±8.03 19.10*组别A组B组n C组F 38 70 20 BMI(kg/m2)24.53±3.72 21.70±4.05 19.99±5.25 9.01*BUN(mmol/L)28.24±5.12 27.33±4.09 29.17±6.58 1.22 Scr(μmol/L)890.12±239.01 845.21±345.04 871.12±252.71 0.26 CO2CP(mmol/L)22.10±3.45 17.35±4.01 15.22±3.29 7.85*CRP(mg/L)8.85±6.22 10.33±5.67 15.10±6.21 7.32*

2.2 心功能指数比较 3组间心功能指数LVEDD、LVESD、CI、FS、EF比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表2。

表2 3组MHD患者心功能指数比较 （±s）

表2 3组MHD患者心功能指数比较 （±s）

*P＜0.05，**P＜0.01

组别A组B组n C组F 38 70 20 LVEDD(mm)62.02±6.33 52.11±7.94 46.90±6.38 34.22*LVESD(mm)44.11±8.30 37.25±7.07 31.26±9.42 18.62*CI(L/min·m2)3.33±0.53 3.18±0.42 2.79±0.62 7.86*FS（%）33.19±3.65 29.10±4.27 24.69±3.21 31.09*EF 0.54±0.05 0.45±0.05 0.39±0.07 27.78**

2.3 相关性分析 直线相关分析显示，CRP与Alb、PA、Hb均呈正相关（r分别为 0.650、0.457、0.557，均 P＜0.05）

3 讨论

营养不良、CVD在MHD患者中非常普遍，是影响其致残率和病死率的危险因素[4]。欧美发达国家MHD患者营养不良发生率达23%～73%[5]；国内发病率与之接近，但中、重度营养不良发病比例明显偏高[6]。ESRD以及MHD患者CVD尤其是心脏瓣膜、大血管钙化发生率远高于其他人群，并随着年龄的增长及透析时间的延长，发生率不断增高。Goodman等[7]报道16例年龄在20～30岁之间的ESRD患者中有14例存在冠状动脉钙化，而23例年龄小于20岁的患者中无一例冠状动脉钙化。尽管发达国家近50%的MHD患者死于CVD，但是患者对这种危害性的知晓率还很低[4]。因此，探讨MHD患者中营养不良、CVD的病生理机制，对提高MHD患者并发症的防治水平，提高患者生存率、改善生活质量有重要的意义。

MHD患者CVD发病机制非常复杂，近年来关于营养不良、炎症等因素与其发生机制的研究日渐增多。研究表明，MHD营养不良患者的颈动脉内膜中层厚度（cIMT）增厚，并与血清白蛋白水平呈负相关[8]；而炎症指标CRP水平与营养不良状况及病死率呈显著相关性，是其病死率的独立预测因子[5]。本研究结果也显示，在不同营养程度的MHD患者组间，心脏超声指数比较差异均有统计学意义，尤其是重度营养不良组心脏超声指数下降明显；此外，CRP水平还与诸如Alb、PA等营养不良相关指标呈正相关关系，提示在无明显急慢性感染前提下，MHD患者的营养不良状况与微炎症状态密切相关。由此推测营养不良与炎症状态的共同存在是造成MHD患者CVD发生的重要机制。

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[2]Tonbul HZ,Demir M,Altintepe L,et al.Malnutrition-inflammationatherosclerosis (MIA)syndrome components in hemodialysis and peritoneal dialysis patients[J].Renal Failure,2006,28(4):287-294.

[3]苏海华，姜埃利，魏芳，等.营养不良-炎症评分在终末期肾病患者营养评估中的应用.天津医药，2009，37（4）：280-282.

[4]Renal Data System.USRDS 2003 annual data report:atlas of endstage renal disease in the United States[R].National Institutes of Health,National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,2003.

[5]Qureshi AR,Alvestrand A,Divino-Filho JC,et al.Inflammation,malnutrition,and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,2002(13):S28-S36.

[6]王质刚.维持性血液透析病人的营养问题[J].中国实用内科杂志，2004,24（7）:388-391.

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[8]Akdag I,Yilmaz Y,Kahvecioglu S,et al.Clinical value of the malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome for long-term prediction of cardiovascular mortality in patients with end-stage renal disease:a 5-year prospective study:a 5-year prospective study[J].Nephron Clin Pract,2008,108(3):c99-c105.