纤维支气管镜在ICU机械通气患者中的应用

刘于红，张志成，李大伟，邹曰坤，单毅，张毅

(海军总医院 ICU，北京100048)

0 前言

纤维支气管镜（简称纤支镜）应用于临床40多年以来,适应证越来越广泛,对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用[1]，近年在危重监护病房（Intensive Care Unit，ICU）中的应用亦越来越受到重视。

本文就我院ICU自2008年1月以来35例机械通气患者行纤支镜检查及治疗的效果、安全性进行评价，以探讨纤支镜在ICU机械通气患者中应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院ICU病房2008年1月～2009年6月收治的35例行机械通气治疗的患者行纤维支气管镜检查或/和治疗，共42次。男22例，女13例，年龄26～88岁（平均年龄64.7岁），气管切开23例，气管插管12例（经口气管插管11例，经鼻气管插管1例），其中肺部感染24例，肺挫伤1例，气管软化2例，肺不张4例，出血2例，肺部肿瘤1例，食道-支气管瘘1例。急性生理学与慢性健康（APACHEII）评分为（20.2±4.8）分，机械通气时间为（13.2±10）天，在ICU住院时间为（19±14.8）天。所有纤支镜检查、治疗前，均签署知情同意书。

1.2 方法

入选本组患者，取仰卧位，Eagle4000多功能监护仪连续心电监护，经桡动脉置管监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），气管插管或气管切开接西门子900C呼吸机，所有患者给予镇静中而不需要额外肌松，保留自主呼吸。通气模式为压力支持通气（presssure support ventilation，PSV），PS 8～15cmH2O，FiO240%～80%，PEEP 4～24 cmH2O[（10.3±5.67）cmH2O]。按照纤支镜检查常规进行准备，纤支镜是OlympusP60，纤支镜检查及治疗操作均经带三通管与气管导管进入，气管导管内径不小于7mm，术前吸入氧浓度均调为100%，每次操作时间1～3 min, 或尽量缩短操作时间,严重低氧血症者,间断分次操作。术中若有活动出血, 则给予肾上腺素1 mg 或凝血酶200U局部喷洒[2]。

1.3 统计学处理

2 结果

所进行42次纤支镜操作，成功41次，其中1例肺部感染导致急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)的患者经鼻气管插管，插管内径7mm，术中因氧和急剧下降终止操作，操作成功率为97.6%。35例患者中34例完成纤支镜操作，占97.1%。

在所进行成功41次操作中，气管内支架置入术2例，成功率100%；4例肺不张患者行纤支镜检查，2例气管导管位置不当，予以调整，2例痰痂形成，予以吸出痰痂，当日、次日复查胸片见肺膨胀良好；1例肺部肿瘤经纤支镜检查、活检，明确诊断；食管-气管瘘1例经纤支镜检查明确诊断；2例出血患者在纤支镜下局部喷洒肾上腺素1mg或凝血酶，成功止血。见表1。

表1 纤支镜检查及治疗情况表

本组的24例肺部感染患者中23例患者成功完成29次纤支镜操作，每例患者均行保护性毛刷行涂片和微生物培养，5例行支气管肺泡灌洗，根据菌培养、药敏及临床治疗效果指导抗生素使用。

行纤支镜检查治疗术后即刻动脉血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SPO2）、MAP不同程度降低，心率（heart rate，HR）升高，有统计学意义P＜0.05，30min患者MAP、HR、SPO2恢复检查治疗前水平，见表2。

表2 纤支镜前后MAP、SPO2、HR的比较（ ±s）

所行纤支镜诊断治疗均成功达到目的,单次操作时间1～3min，最长操作时间11min。在纤支镜检查及治疗过程中，无严重心律失常、低氧血症等并发症发生,未见因该操作导致药物不良反应、严重支气管痉挛、心跳停止等并发症，仅1例肺部肿瘤活检见少量渗血，自行停止。

3 讨论

纤支镜在ICU 中的临床应用已有30年的历史，目前已成为检查呼吸道病变、处理困难气道和救治危重症患者的重要工具[3]，ICU应配置能行急诊和择期检查的纤支镜设备[4]，ICU医务人员应具备纤支镜技术[5]，其应用主要包括：建立有效气道、对创伤患者检查有无气道损伤、对咯血患者检查出血的部位及局部止血、对气道分泌物蓄积堵塞管腔的清除、对下呼吸道感染提供良好的病源学诊断方法[6-7]。现结合我科使用情况，对纤支镜在ICU中应用价值讨论如下：

(1)纤支镜检查及治疗均为侵入性操作, 应意识到对ICU患者行纤支镜检查治疗的并发症要高于一般患者，检查过程和检查后，必须对患者进行连续多导生命体征监测[4]。对机械通气患者应采取积极措施（如提高吸氧浓度、纤支镜通过三通导管进入气管导管），保证检查治疗过程中经气管导管维持足够的通气和氧气。本文中接受纤支镜检查和治疗的患者操作前均吸入纯氧，给予一定的氧储备，并保留自主呼吸，通气模式使用压力支持，保证足够的通气和氧和，提高操作成功率，减少并发症。对于机械通气时PEEP＞14cmH2O、不能耐受分钟通气量的减少、检查治疗前依赖高浓度氧、气管套管＜7.5mm的患者操作风险较大，本组患者中，1例肺部感染患者经鼻气管插管、PEEP 24cmH2O、FiO280%，因操作时氧和下降明显，终止操作。

(2)本组患者在进行纤支镜检查、治疗过程中，氧饱和度、氧分压、心率出现不同程度下降，检查、治疗后一定时间恢复到操作前水平，未出现危及生命的严重低氧血症、心率失常、低血压等。机械通气的低氧状态、心血管系统反应是最常见的危险因素，本组病例在纤支镜操作过程中采取积极措施，并将SpO2下降至88%作为暂停操作的标准,有效避免了低氧状态对患者的威胁,适当的镇静剂或表面麻醉可以有效降低患者的这种反应。血氧饱和度下降,可能由于:① 纤维支气管镜检查时仪器本身体积阻塞作用至气道阻力增加，肺活量下降 ,一般认为在支气管镜检查中,氧分压将下降20mmHg[2]；② 纤维支气管镜刺激支气管粘膜至咳嗽,支气管平滑肌痉挛，使气道阻力增加；③ 纤维支气管镜检查使肺内压下降，毛细血管流量增加，通气血流比例失调；④ 患者情绪紧张，耗氧量增加[8-9]。血氧饱和度与心电活动有着密切的关系，血氧饱和度下降,发生心肌缺血、缺氧，心律失常几率增加，本组主要表现为心率下降，术后较短时间恢复术前水平。

(3)本组肺部感染的危重病患者，在经验应用抗生素的同时，经纤支镜以保护性毛刷（PSB）或（和）支气管肺泡灌洗液留取痰标本行细菌培养及药敏试验，可避免细菌污染，提高痰培养准确性、特异性，指导抗生素的使用。经纤支镜作痰菌培养结果的特异性高达80%～100%、敏感性达70%～90%，明显高于喉口取痰的准确性[10]。肺部感染和院内获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia ，HAP）诊断困难，正确诊断HAP依赖尸检结果或防污染毛刷或肺泡灌洗液标本的定量培养。病原学诊断通常需要下呼吸道培养，偶而也需要血液或胸腔积液培养。细菌培养的标本可来源于气管内吸引，保护性毛刷或肺泡灌洗液标本，细菌学诊断应用气管内吸引、支气管肺泡液（ Bronchoalveolar lavage, BAL）、PSB标本定量培养的方法来诊断肺炎，判断病原学。超过阈值浓度的细菌生长用来定义和明确致病原。低于阈值浓度的细菌生长被看作定植或污染。细菌学诊断被用来决定是否开始抗生素治疗，哪种病原是致病菌，应该用何种抗生素治疗和是否继续治疗[11-13]。

(4)本组患者成功置入气管内支架术2例，成功率100%，气道支架的主要功能是维护气道通畅。支架置入的适应证包括缓解肿瘤或其它疾病引起的气道内在、外压性狭窄,封闭气道瘘以及支撑气管、支气管软化。支架治疗对气管或主要支气管疾病的疗效是肯定的；对涉及叶段或远端气管的气道疾病，效果较差[14]。文献报告在ICU纤支镜治疗后的肺复张率达63%～95%，本组中4例肺不张患者行纤支镜检查，2例气管导管位置不当，予以调整，2例痰痂形成，吸出痰痂，复查胸片见肺膨胀良好，1例肺部肿瘤经纤支镜检查、活检，明确诊断，食管-气管瘘1例经纤支镜检查明确诊断；2例出血患者在纤支镜下局部药物，成功止血。因此，纤支镜在治疗肺部出血、肺部张、肿瘤诊断等具有十分重要的作用[15]。纤支镜作为一种有创操作, 对于危重患者存在一定的危险性, 应意识到对ICU患者行纤支镜检查治疗的并发症要高于一般患者， 但操作熟练, 应用得当, 同时行心电、呼吸、血压、血氧饱和度监护, 做好抢救准备，其将会在ICU 患者的诊治中发挥重大作用[7]。

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