翼状胬肉术后无菌性巩膜坏死临床分析

林毅龙 高 俐 付小敏 邱品生

本文对福建医科大学附属龙岩市第一医院眼科2006年2月～2009年3月收治的翼状胬肉术后并发巩膜坏死患者6例临床资料进行回顾性总结，报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般情况：6例中男性3例，女性3例，年龄46岁～72岁，平均59岁。其中2例有高血压病史，其余4例均无全身疾病史（表1）。

表1 一般情况

1.1.2 临床特点：6例患者中包括我院1例行单眼“单纯翼状胬肉切除术”，3例行双眼 “翼状胬肉切除+羊膜移植术”，常规于术后第2天用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）及双氯芬酸钠滴眼液（舒晶晶）交替点眼，4次/天。术后于第4～6天出现单眼不同程度巩膜坏死征象，手术暴露区巩膜苍白，无血管，移植羊膜片溶解、脱落，继而出现手术暴露区巩膜表层溶解坏死，范围逐渐扩大、加深，面积约（3～4）mm×（5～6）mm，部分坏死区域可透见下方深蓝色的葡萄膜组织。视力为0.4～0.6。外院2例行单眼“单纯翼状胬肉切除术”，分别于术后第5天、第9天来我院就诊。入院时视力0.3、0.8。手术暴露区巩膜坏死，面积约（2～3）mm×（3～4）mm，深达 1/2～3/4 巩膜层。

1.1.3 治疗经过：常规行血液分析、凝血四项、肝功能、乙肝两对半、梅毒螺旋体抗体、人获得性免疫缺陷病毒抗体及血沉、类风湿因子、免疫全套等检查，并予Schirmer试验检查泪液分泌情况，巩膜坏死组织行细菌培养。立即停用妥布霉素地塞米松滴眼液及双氯芬酸钠滴眼液，改用乙酰半胱氨酸滴眼液、重组人表皮生长因子滴眼液及氧氟沙星眼膏治疗，同时每日患眼绷带加压包扎换药，伴有干眼症者加用人工泪液如泪然滴眼液治疗。3例巩膜坏死仅侵及表层巩膜，未予手术，1例巩膜坏死侵及巩膜基质层，坏死面积小，仅2mm×3mm，予取坏死区周围球结膜移行遮盖巩膜坏死区治疗；1例巩膜坏死侵及巩膜基质层，坏死面积较大，约3mm×4mm，予取上方球结膜瓣行“角膜缘干细胞移植术”治疗，1例坏死深达3/4巩膜，透过坏死区可见下方深蓝色葡萄膜组织，予行“异体巩膜移植术”治疗（表2）。

2 结果

常规检查有2例患者梅毒螺旋体抗体阳性，3例患者Schirmer试验结果提示伴有干眼症，但其余相关及免疫检查未见明显异常（表1）。巩膜坏死组织行细菌培养均无细菌生长。3例巩膜坏死仅侵及表层巩膜者，经药物保守治疗，巩膜坏死愈合。3例手术治疗后继续绷带加压包扎及药物保守治疗，巩膜坏死亦得到治愈，创面平整，遗留瘢痕。病程约半个月至1个月不等。

表2 胬肉的手术方式与巩膜坏死情况

3 讨论

翼状胬肉切除术后巩膜坏死是巩膜细胞及细胞外基质无菌性融解坏死的过程,是一种少见但严重的手术并发症。白内障术后、斜视术后、视网膜脱离术后〔1〕、翼状胬肉切除术中水下电凝〔2〕、术中或术后使用“丝裂霉素 C”〔3〕、术后 β－放射线治疗〔4〕等均可引起巩膜坏死。

本文中所遇到的6例患者行翼状胬肉切除术，术中及术后均未使用“丝裂霉素C”。考虑发生巩膜坏死可能有以下几个原因：（1）此并发症可能与免疫有关，是一种免疫性疾病。手术、缝线异物等可改变宿主抗原，激发自身免疫反应导致细胞的损伤而引起巩膜坏死。大量资料证明免疫功能异常引起的脉管炎是本病的发生基础。文献报道巩膜表层血管壁上有免疫复合物沉积，有力地证实了免疫反应这一因素的存在〔5〕。但亦有许多病例未能找到确切与免疫有关的危险因素。本文6例患者免疫相关检查未见明显异常，仅有2例梅毒螺旋体抗体阳性，皮肤科会诊考虑“隐性梅毒”。是否因梅毒引起免疫反应导致巩膜坏死尚须临床进一步论证。（2）手术因素：术中切除组织过多，巩膜暴露区烧灼或电凝过度〔2〕，致术后手术暴露区巩膜苍白缺血而发生无菌性坏死；切口缝合对位不佳，缝线刺激致术后创面愈合不良；移植片早期水肿脱落最终导致巩膜坏死。值得一提的是近年来在我院于翼状胬肉切除后既有行 “羊膜移植术”，亦有行“角膜缘干细胞移植术”，行“翼状胬肉切除＋角膜缘干细胞移植术”的患者，术后均未发生巩膜坏死。（3）术后过早点用激素及非甾体类滴眼液，虽可有效防止术后翼状胬肉复发，但同时阻止了创面的生长及修复，对移植片、巩膜创面愈合不利，易导致巩膜坏死。（4）本文6例患者均为中老年人，体质较弱，翼状胬肉切除术后组织修复能力较差，容易发生巩膜坏死。

巩膜坏死的治疗多为彻底清除坏死组织，及时使用胶原酶抑制剂、促角膜创面修复剂等，亦可以使用免疫抑制剂如环孢霉素A（cy-closporinA,CsA）。Gokhale等〔6〕报道全身使用免疫抑制剂可有效控制翼状胬肉切除术后巩膜坏死。但免疫抑制剂（如CsA）全身应用可导致严重的副作用，我们认为，免疫检查结果阴性，应慎用，建议尽可能局部用药。若药物保守治疗不能有效控制巩膜坏死进展，可再行羊膜移植、球结膜移植、异体巩膜移植，坏死侵及角膜时可行角膜板层植片移植等手术来修复角巩膜坏死区。本文6例患者3例经药物治疗，巩膜坏死愈合，3例经手术获得临床治愈。

总之，我们认为术中避免过度烧灼或电凝巩膜暴露区，移植片良好的缝合对位，尽量排干移植片下液体，甚至术后可予术眼绷带加压包扎，合理使用激素及非甾体类滴眼液，注意对干眼症患者及时使用人工泪液，应能有效避免翼状胬肉术后巩膜坏死的发生。翼状胬肉切除术后一旦发生巩膜坏死，应及时查找病因，积极药物或手术治疗，可取得满意疗效。

1 魏文斌，朱晓青，翁乃清.视网膜脱离手术并发症[J].眼科，2001，10（2）：119.

2 梁 慷，卞 征.水下电凝致翼状裔肉切除术后缺血性角巩膜坏死 1 例[J].眼外伤职业眼病杂志，1998，20（6）：615.

3 张功永，许振国.丝裂霉素C溶液滴眼致巩膜坏死的救治[J].中国实用眼科杂志，2005，23（6）：641.

4 Mackenzie FD,Hirst LW,Kynaston B,et al.Recurrence rate and complications after beta-irradiation for pterygium [J].Ophthalmology,1991,98:1776-1780.

5 李 竑，刘德申，李华秀.翼状胬肉切除角膜缘重建术后无菌性巩膜融解[J].中国实用眼科杂志，2005，23（6）：630.

6 Gokhale NS,Samant R.Surgically induced necrotizing scleritis after pterygium surgery[J].Ⅰndian Ophthalmol,2007,55（2）：144-146.