医疗卫生支出与社会公平的动态相关性研究

刘晓凤 （湖北经济学院 财政与公共管理学院，湖北 武汉 430205）

公共卫生与医疗保障同人们日常用的水、电、气一样，都是人们生活的必需品，对人们的生命发挥着不可替代的作用，因而也属于公共品范围。而公共品的供求不能简单地与市场交换等同，应当受到国家政策的指导和控制，否则这种生活必需品就会发生变异而威胁到人们生存本身。那么，政府对医疗卫生领域的干预到底带来了多大程度社会福利的提高呢？有鉴于此，各国学者也在积极探讨医疗卫生支出与社会公平的关系。

Musgrave（1984）的分析表明，1979 年美国用于医疗方面的公共支出具有改善收入分配的特征。De Walle和Nead（1995）认为公共卫生支出根据服务的级别不同其受益归宿也不一样。与医院服务相比，公共卫生项目对穷人更有利，而高级护理的得益人是富人。分析表明，医院（特别是城市医院）对穷人来说有更高的交易成本，因此以预防和治疗为主的基层卫生单位通常比医院更受穷人欢迎。Jimenez（1995）支持了 Van de Walle 和 Nead（1995）的结论，他们对发展中国家和转型国家的调查研究显示，公共卫生支出中，占人口40%的收入最低的人只获得医院服务补助的29%；他认为，就穷人而言，城市医院服务单位成本较高，因而得到服务的穷人在消费中所占比例小于穷人占总人口的比例；相反，富人得到城市医院服务的成本较低，因而富人更容易得到城市医院的公共卫生支出。Lanjouw等（2001）对印度尼西亚的医疗卫生保健公共支出的静态与动态分析也得出了类似结论。Sahn和Younger（2000）尝试通过拓展的Gini系数来判断健康支出是否配置给穷人。对8个非洲国家的实证分析表明，公共服务较少惠及穷人，在被考察的医院服务中，医院服务累进性较差，他们认为这种方法是政府支出收益配置分析的有用工具。

综上所述，由于选取的国家、时段的不同，得到医疗卫生支出与社会公平的关系既有正向的，也有逆向的。为了研究的便利，我们假定社会公平进程与财政总支出及医疗卫生支出的增长是相互配合、和谐一致的，且两者的发展水平由低级向高级逐步提升。当社会公平程度较低、基尼系数较大时，财政总支出及医疗卫生支出规模也不大、发展水平也不高；而当财政总支出及医疗卫生支出额加大时，社会公平程度水平也有所提高，财政支出及医疗卫生支出与社会公平之间则保持较优的协调状态。然而，这样的分析并不能清楚地得出，社会公平程度的提高是否是财政总支出及医疗卫生支出不断增长完善而推进的;同样，财政总支出及医疗卫生支出的提高是否有社会公平程度提高而促进的因素；此外，如果两者是相互促进、相互驱动的，那么一方在另一方的发展过程中的贡献到底有多大。这些问题均需要做进一步深入的分析。

为了具体分析医疗卫生支出与社会公平之间相互影响的程度，本文将在向量自回归模型（Vector Autoregressive Model，VAR模型）基础上研究两者的动态特性，主要技术手段是VAR中的冲击反应函数和方差分解。

一、模型的建立

1980年Sims提出了向量自回归模型，该模型采用多方程自回归模型的联立形式，实质上是一种非结构化的多方程模型，即它不以经济理论为基础，而是用数据本身来确定模型的动态结构。VAR模型通常用于相关时间序列系统的预测和随机扰动对变量系统的动态影响分析，模型避开了结构建模方法中需要对系统中每个内生变量关于所有内生变量滞后值函数的建模问题，不需要对变量的内生性和外生性进行假定，即可以将VAR模型中所有的变量都看作是内生的。这些内生变量共同组成一个封闭系统，然后运用最小二乘（OLS）或最大似然（Maximum Likelihood）等多种方法进行参数估计。但由于VAR模型的参数估计量只具有一致性，单个参数估计值的经济意义并不明确，因此要对VAR模型做出具体的结论，必须借冲击反应函数和方差分解。

冲击反应函数 （Impulse Response Functions，IRF）用于衡量来自随机扰动项的一个标准差冲击对内生变量当前值和未来值的影响，并且扰动项对某一变量的冲击影响通过VAR模型的动态结构传递给其他所有的变量。而方差分解 （Variance Decomposition）则是把VAR系统中每个内生变量的波动按其成因分解为与各方程随机扰动项相关联的组成部分，从而了解各随机扰动项在模型变量动态变化中的相对重要性。

本文通过建立关于财政医疗卫生支出 （HE）与财政总支出（FE）、基尼系数（GINI）之间的三变量VAR模型，这是在目前没有成熟的相关经济理论指导的情况下，研究医疗卫生支出与基尼系数关系的一种可靠的技术手段。在建立VAR模型后，绘制其冲击反应曲线图，勾画出医疗卫生支出水平和基尼系数之间的扰动传递情况，从而观察基尼系数对医疗卫生支出冲击的反应。而方差分解技术将从另一个角度描述医疗卫生支出的冲击在基尼系数动态变化中的相对重要性。

二、社会公平与医疗卫生支出的动态分析

1.VAR模型的建立与参数估计

本文建立VAR模型所采用的变量为1978～2008 年中国基尼系数（GINI）、财政支出总额（FE）和医疗卫生支出额（HE）。为了避免数据的剧烈波动，先对各序列进行对数化处理，分别记为LNGINI、LNFE、LNHE。由于本文研究数据的期限限制，并按照AIC及SC准则，所建立的VAR模型的最优滞后步长为1阶。需要注意的是，由于冲击对变量的冲击顺序非常敏感，根据 Sims（1980）和 Zhou（1996）提出的冲击顺序，应该先是不易受影响的变量（如弱外生变量），后是与之相关的内生变量，最后是其他内生变量，故在此原则上，确定本文的冲击顺序为GINI、HE、FE。

建立如下向量自回归动态方程：

从t统计量值结果来看，每个方程滞后项经检验都是显著的。三个方程R2、R2和F统计值表明拟合效果都较好，只是第一个方程的R2、R2和F统计值稍低，这说明LNGINI、LNHE和LNFE三个变量的上一期变化对LNGINI本期的总影响是显著的，LNGINI的变化主要由模型之内的变量来决定。而且，在建立VAR模型时一般不根据检验的显著与否来进行变量的筛选，并保留各个滞后变量。故有如下的向量矩阵形式：

2.LGP、LXD和LGYH的冲击反应分析

为了更加清楚地了解LNGINI、LNHE、LNFE这三个变量的动态特征，运用三者的VAR模型，对其进行冲击反应分析，即计算一个标准差大小的LNGINI、LNHE、LNFE 冲 击 分 别 对 LNGINI、LNHE和LNFE的影响。

图1 LNGINI的冲击反应曲线图

由图1可知，LNGINI受到自身的冲击反应要强于LNHE和LNFE对它的冲击反应。当在本期给LNGINI一个标准差的随机扰动项后，LNGINI立刻有较强响应，增加了0.029之后，LNGINI虽有缓慢下降的趋势，但可以看出无论从短期还是长期来说，LNGINI对自身的冲击皆具有显著、稳定的正向响应，由强渐弱，长期趋于0.01，LNGINI对LNHE和LNFE的效应时滞均为1期，但可以看到LNGINI受到LNHE的冲击逐步加强，长期保持微弱的正向影响，趋于0.002。LNGINI对来自LNFE的冲击反应在第2期才开始有微弱的反应，而且影响由负向转至正向并逐渐加强，但总的来说影响较弱，到第10期也不过0.0009。

LNHE的冲击反应（图略）中，LNHE受自身的冲击影响最大，当在本期给予LNHE冲击后，在第2期达到峰顶，之后LNHE缓慢下降，到第4期跌至谷底又逐渐回升并趋于稳定，长期趋于0.03。LNHE对来自LNGINI的冲击呈反向变动，但并不显著，长期趋于0.002左右。LNHE对来自LNFE的一个标准差的信息在第1期没有影响，第2期开始有所反应，第3期响应最大，后趋于稳定，作用时滞1期。

而LNFE的冲击反应（图略）中，LNFE受其自身的单位冲击具有长期正向响应，在第2期时最为显著，随后又平缓下降，稳定在0.02左右。LNFE对来自变量LNGINI的信息呈现微弱的负效应，逐步下降，在第4期达到谷底又开始回暖，长期来看影响较弱。LNFE对LNHE的冲击响应稳步上升，在第10期达到峰值0.038。相比较而言，LNFE对LNHE的冲击响应甚至比对自身的冲击响应还要显著。

上述冲击反应分析表明，医疗卫生支出对社会公平的推动力度不高。这主要是由于：

第一，财政卫生支出总量不足。随着我国经济实力的不断增强，卫生总费用也持续增长。但长期以来，尽管各级政府卫生支出绝对数始终在增长，增长速度却是持续低于财政支出的增长速度，占财政总支出的比重也呈现下降趋势，从1981年的5.24%下降到2008年的4.4%。同时，由于医疗卫生财政支出的不足使得个人医疗卫生支出的增加，导致个人医疗卫生消费支出占生活消费支出的比重不断上升，居民用于其他方面的生活消费支出比重相对减少，这样从一定程度上限制了人民生活水平和医疗卫生服务水平的提高。

第二，医疗卫生资金配置的结构失衡。从我国卫生事业经费使用情况看，受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，公共卫生机构的卫生费用只占很小比重，流向社区医疗服务机构的费用更是微乎其微，而且公共卫生支出用于农村基层卫生组织的比重很小。由于城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴实际上已偏离了在治疗服务中公共支出为解决公平的目标。这意味着越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。且政府卫生事业费主要是人员经费支出，即工资的比例每年都在上升，而真正用于开展卫生活动的业务和公务费，每年都在减少，且比例较低。

第三，医疗卫生投入的城乡差别。从城乡社会医疗保障的程度来看，保障人口只占少数且覆盖的人口范围不断缩小。受保障者主要是城乡两部门的强势群体，又由于参加医保保费缴付门槛，低收入者的参保率很低。绝大多数城市下岗失业人员、低保人员以及进城农民工没有医疗保障，他们作为困难群体，收入水平低，经济条件有限，一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的2/3。

第四，医疗卫生投入的地区差别。政府有责任为所有公民提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健。但在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力，两者成正比。在全国范围内，缺乏一套有效的财政转移支付体制来平衡各地的医疗保健水平。各省、各地市间的经济发展不平衡是区域间医疗卫生服务事业发展不平衡的主要原因。经济发达地区的医疗卫生财政实力雄厚，较大的财政支出能够保障居民对医疗卫生服务有效需求；贫困地区的财政实力不仅不能保证高效率的医疗卫生服务，甚至基本的医疗卫生服务也难以得到保障。

第五，公共卫生支出效益低下。在分权化的管理体制下，医疗卫生机构按部门、按地方、按行业的行政隶属关系来设置和管理。这种分割的体制导致全行业管理和监督的困难，卫生资源盲目、重复配置，不少地方卫生服务供给与需求失衡。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而市县以下公共卫生机构特别是农村卫生医疗机构却缺乏一些基本的医疗设备。卫生费用大幅攀升，医疗卫生服务公平性差，卫生资源利用效率低下，人们的健康指标停滞不前甚至恶化。

第六，财政补偿机制不健全。在市场化改革进程中，财政补贴占医疗机构收入的比重也越来越小。在工资、管理费用、各种医用价格上涨情况下，大多数医疗服务收费不能补偿医疗服务中的成本消耗。在财政补偿不到位的情况下，政府实行“不能给钱就给政策”，即允许医院对药品按进价高比例加价销售，致使一些医疗机构采用不规范的手段诱导不合理的医疗消费，造成医疗资源的严重浪费，加重患者的负担。

3.LNGINI、LNHE和LNFE的方差分解分析

冲击反应分析考虑了各种冲击对LNGINI、LNHE和LNFE的影响，为了进一步考察三个变量彼此的波动性，利用方差分解技术对LNGINI、LNFE和LNHE各变量的预测均方误差进行分解，并计算出每个变量冲击的相对重要性。

图2 LNGINI的方差分解图

从图2可以看出，LNGINI自身的冲击对LNGINI影响最大，且基本稳定在98%左右，表明要实现社会公平关键还是在于直接的收入分配，而非政府的干预。而LNHE对LNGINI的影响存在一期的滞后，在随后的预测中有微弱上升，但总的来说影响比较小，一直处于2%以下。LNFE对LNGINI的影响存在一期的滞后，之后先升后降，影响力在下降。因此，不论从短期还是长期来看，政府的再分配对社会公平的影响都比较小。这与冲击反应分析的结论相吻合。

LNHE的方差分解（图略）中，LNHE的预测方差主要来自其自身的冲击，从第4步预测开始就一直保持在83%左右；LNGINI的冲击对LNHE的影响不大，不但随预测步长的延长而逐渐减小，在第1步预测时其信息的影响占LNHE预测方差的11.8%，在第2步时迅速下降为7.5%，之后就一直处于下降中。LNFE对LNHE的影响在第1步预测的滞后之后，影响就逐渐加强，在第10步其信息的影响更升至LNHE预测方差的14.02%。

另外，LNFE的方差分解（图略）表明LNFE的波动最初主要受自身冲击的影响，但这种影响呈明显的下降趋势，最后甚至不及LNHE和LNGINI的影响。LNGINI的信息对LNFE的预测方差贡献在第4步预测时最大，随后又有所回落，但影响仍大于LNFE自身。LNHE的冲击对LNFE的预测方差贡献增长较快，由第1步预测时的14.3%上升到46.48%，说明从长期来看，医疗卫生支出对财政支出总额的影响不容忽视。

增加财政对医疗卫生投入不等于增加对公立机构的直接投入，并不是强调由公立医疗机构提供服务。医疗卫生投入的社会公平作用不体现于医疗服务提供机构是国有还是民办，而体现于筹资的公共性，在于公共筹资基础上形成的购买和消费公共服务的决策的公共性。公共的卫生支出占医疗总支出的比例是影响卫生公平和效率的最重要的影响因素，其次才是GDP和卫生总费用。公共支出所占的比例越高，卫生绩效越佳。而医疗服务提供机构中，国有与民办的相对比例却几乎不影响卫生系统的绩效。因此，医疗卫生投入的社会公平作用应该体现在公共筹资、公共购买，而不一定由公立机构提供。

同时，我们并不否认国有医疗机构的责任。由于全民社会医疗保险的建立还有待时日，为了解决威胁百姓生命财产安全的大病风险，在社会保险制度覆盖面非常有限的情况下，通过公立医疗机构进行医疗“实物救助”，是让所有社会成员病有所医的权宜之计，在将来社会医疗保险制度覆盖面扩大的时候，国有医疗机构的医疗救助范围可以逐步缩小。国有医疗机构为无力承受巨额医疗费用的病人提供统一的最低标准的无偿医疗服务，只有这样才能够有效避免由于巨额医疗费用导致的种种社会悲剧。当然，医疗救助的成本需由财政负担。即使在经济状况最艰难的情形下，为无力支付医疗费用的病人提供最低标准的无偿医疗服务是符合社会公平原则的。

三、基本结论

通过以上实证分析，可以得出以下结论：

1.从社会公平角度来看：（1）医疗卫生支出对基尼系数有正向影响，也就是加大了收入分配的不公平，而财政支出总额对基尼系数有负向影响，有缩小收入分配差距的作用，但较弱，而且两者对基尼系数的影响都存在 1期的作用时滞。（2）对LNGINI的预测均方误差分解可知，医疗卫生支出与财政总支出的冲击对基尼系数波动的解释作用较小，贡献比例一直在2%以下，表明我国政府对国民收入的再分配没有起到很好影响基尼系数，从而促进社会公平的作用，这与冲击反应分析的结论相吻合。总而言之，在当前的和谐社会构建过程中，财政总支出及医疗卫生支出仍不能取代市场收入分配的主体地位，通过市场机制形成的收入分配格局仍是基尼系数的重要影响因素。此外，由于我国财政支出包括医疗卫生支出的运作还不太规范、结构也不太合理、资金使用效率欠佳等问题的存在，影响了财政总支出及医疗卫生支出推动社会公平的效用发挥。

2.从财政支出的角度来看：（1）基尼系数对财政总支出与医疗卫生支出长期均有一定的逆向影响，而且此影响要大于财政支出与医疗卫生支出对基尼系数的影响程度。财政支出受基尼系数的冲击影响长短期均较为显著，长期趋于0.02左右；而基尼系数的冲击对医疗卫生支出的影响短期内具有波动性，稳定在0.002的水平，作用时滞为1期。（2）医疗卫生支出和基尼系数的波动主要归因于自身的冲击影响，而从财政总支出的波动长期看来，更多的归因于医疗卫生支出和基尼系数，而且基尼系数的冲击对财政总支出波动的解释作用相当显著，贡献比例最高达到41.72%，但对医疗卫生支出波动的解释作用并不大，贡献比例仅为2.03%，而且具有明显的下降趋势。因此，尽管基尼系数对财政支出的影响短期波动大，但却大于其对医疗卫生支出的影响。换言之，社会不公平的确是医疗卫生支出尤其财政总支出不断完善的较大推动力，社会公平是和谐社会的必然要求，也是财政投入结构改善、绩效提高的必然结果。

3.从财政总支出与医疗卫生支出相互作用的角度来看：（1）两者相互均具有正向影响，但财政总支出对医疗卫生支出的影响明显小于医疗卫生支出对财政总支出的影响，而前者的作用时滞为1期，后者的作用不存在时滞。（2）医疗卫生支出对财政总支出波动的贡献高达46%，并有增长的态势；而财政总支出对医疗卫生支出波动的解释程度最高也只有14.02%。这一结论可以解释为，医疗卫生支出作为财政支出的一个必不可少的项目，在不断增长的同时，也推动财政支出总额的增加，对国民收入进行再分配的同时，也改善了收入分配状况，缩小了收入分配差距，间接地促进了社会公平的实现。

综上所述，一方面，财政支出的增长有力地推进了社会公平进程，但财政总支出的影响力度大于医疗卫生支出；另一方面，社会公平的提高同样对财政支出及医疗卫生支出的发展完善提供了有力支持，但对财政总支出的影响程度大于医疗卫生支出。尽管财政总支出及医疗卫生支出对社会公平的作用是有限的，却比较符合我国当前的收入分配现状，使我们对财政总支出和医疗卫生支出的作用有了比较清晰的认识。因此，今后一段时间里，充分利用推动社会公平化的良好契机，进一步完善财政支出的运作机制，让所有财政支出包括医疗卫生支出在规范中运作，这样才能使财政支出及医疗卫生支出的功能更充分地体现出来。

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