新生儿缺氧缺血性脑病研究现状及进展

郑少茹

[摘要] 新生儿缺氧缺血性脑病被视为是导致新生儿神经发育异常甚至是死亡的主要原因，部分存活患儿多会出现神经系统缺陷。本文主要围绕该病的分类与病理改变、发病机制以及MRI核磁共振研究进展三个方面进行了综述。

[关键词] 新生儿；缺氧缺血性脑病；研究现状；进展

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）01-72-03

[Abstract] Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy was seen as leading to neonatal neurological abnormalities or even a cause of death， some surviving children and more appeared nervous system defects. This paper mainly focused and reviewed on three aspects， including classification and pathology， pathogenesis， and MRI magnetic resonance study progress.

[Key words] Newborn； Hypoxic-ischemic encephalopathy； Research status； Progress

新生儿缺氧缺血性脑病属脑损伤疾病，主要见于活产足月儿，发病率约为1‰～2‰，存活患儿中约有20%～30%存在永久性的神经系统缺陷[1-2]。当前，随着影像学技术的发展，CT、超声以及MRI技术广泛应用，尤其是MRI技术因其本身具有的高敏感性特点，在该病的诊断与远期预后预测中发挥着至关重要作用[3]，现将具体内容综述如下。

1 疾病类型与病理改变

1.1 疾病类型

新生儿缺氧缺血性脑病类型的划分多以围产期窒息的特点与性质决定，围产期窒息可分为部分性或慢性窒息、全面性或急性窒息，一般而言，后者多与围产期出现的严重性不良事件有关，如子宫破裂、脐带脱垂、呼吸心跳骤停、重度心动过缓、休克等，从而出现完全脑血流阻断事件，会使能量代谢需求较高的脑结构（如海马、基底节与丘脑、外侧膝状核，中心皮层等）受到累及；前者多与围产期出现的轻度不良事件有关，如贫血、低血容量、心动过缓等，使脑血流减少，但未见血流完全阻断。脑血流一经减少，代偿机制便会启动，促使血液重新分配，减少脑半球血流，以维持代谢需求大部位的血供，故而丘脑、基底节、小脑、脑干不会累及，脑皮层尤其是分水岭区皮层会因血流量减少而受损，且受损程度与脑血流减少时间紧密相关，可累及同一新生儿，将其分为三个类型，即：弥漫性损伤、局灶皮层及损伤、基底节丘脑与中心皮层损伤[4-6]。

1.2 病理改变

常见的病理改变主要包括如下几个方面：基底节坏死、大脑皮质层状坏死、小脑损伤以及脑干坏死等选择性神经元坏死，基底节大理石样变、脑室周围白质软化与多灶性（或局灶性）脑梗死、矢状旁区脑损伤。

2 发病机制

当前，该病的发病机制尚未明确，故而学者们近年来加大了对该病发病机制的研究力度，且认为主要与如下因素有关。

2.1 二次损伤

该病有原发与继发之分，原发包含两方面，首先为能量衰竭，脑组织为代谢器官且较为旺盛，耗氧量约为全部器官的50%左右，由于其本身不具备能量储存功能，多依赖于葡萄糖持续有氧代谢，代谢过程中，每个分子葡萄糖产能约为无氧酵解时的19倍[7]。当长期处于缺氧状态时，无氧酵解的作用会增加，加速乳酸堆积，从而降低ATP产生量，导致功能衰竭，在加上其他因素的印象，会使钙离子内流严重，导致组织缺血坏死；其次为神经元兴奋毒性损伤，有报道称，脑组织处于缺氧缺血状态时，会加大兴奋性神经递质的释放，能量衰竭会导致在摄入机制受到抑制，使谷氨酸过度堆积，进而使突触后神经元保持为去极化状态，钙离子内流严重，使介导细胞出现生化反应，脑细胞便会因兴奋毒性而坏死；复苏后，大脑氧合、灌注可呈现出恢复状态，期间细胞pH值与磷代谢浓度可大体恢复，但继发性损伤（特指6～48h后出现）被认为与继发钙离子内流严重、能量衰竭引发的线粒体功能障碍、氧自由基增多引发的微血管内皮细胞损伤等存在较大关联，髓鞘形成时代谢较为旺盛，且耗氧量极高，故而活跃组织（如放射冠、中央后区、内囊后肢、半卵圆中心等皮质脊髓束丰富的部位）对缺氧缺血损伤的敏感性也较强[8-9]。

2.2 细胞死亡

细胞坏死与凋亡以及二者混合型是患儿细胞死亡的主要方式，初次死亡被视为第一期，多为损伤出现的同期，当缺氧缺血较为严重时，神经元、神经胶质出现的死亡多为坏死；继发性死亡被视为第二期，以继发损伤期较为多见，且为第一期过后的数小时或数天不等，多为凋亡，且以轻度损伤部位多见[10]。

3 MRI核磁共振研究进展

3.1 常规MRI

常规MRI对受损脑组织的范围与类型均能进行清晰的描述，且当患儿处于亚急性期时，对其受损程度与神经发育结局也可进行判断与预测，其早期表现为：（1）脑水肿；（2）皮层与皮层下白质：T1WI皮层与深部可见点状、条状且迂回的高信号，以中央前后回与顶枕部为主要病变部位，部分病情严重患儿于皮层内均可见雪花状高信号；T1WI皮层下白质可见低信号（小囊状），T2WI则表现为高信号；（3）深部白质：T1WI双侧侧脑室前角前方额叶深部白质内表现为高信号（点状），且沿侧脑室壁可见条状且较粗的高信号，侧脑室三角区背侧白质表现为低信号（斑片状），T2WI则表现为高信号，为脑室旁白质软化；当T2WI白质呈弥漫性高信号，T1WI为低信号时，为弥漫性脑水肿；（4）BGT：表现为均匀或不均匀的高信号，两侧多见，严重者可见于丘脑、基底节；（5）脑室与室外间隙：蛛网膜下腔与脑室内均可出血。上述均为早期表现，发展为晚期时表现如下：（1）脑积水（多为外部性）；（2）髓鞘化异常；（3）脑软化；（4）脑白质明显减少；（5）脑萎缩；（6）胼胝体发育不良[11-13]。

脑水肿消失且新生儿出生2～4周行常规MRI可有效评估其远期结局，中心灰质病变或会导致运动障碍，中度以上BGT病变同会出现且更为严重；脑白质病变或会出现认知障碍；基底节萎缩者多会出现极为严重的不良结局，患儿神经系统结局与损伤程度呈反比，当其为Ⅱ级时，结局较为多样，预测难度较大。有研究将Ⅱ级14例患儿作为研究对象，其临床分级阴性与阳性预测值为0、45%，常规MRI则为68%、67%，可见后者占据优势，但由于其具有延迟性，故而联合DTI、MRS、DWI等用于早期诊断的意义重大[14]。

3.2 DTI

当前可实现无创性活体大脑白质纤维研究的唯一技术便是DTI，其能够直观展现出纤维束髓鞘化程度，且白质束的绕行、走向、交叉、中断、堆挤等异常表现以及缺氧缺血性损伤导致的脑白质损伤等均可观察，故而也被用于评价脑髓鞘发育成熟度[15]。DT为水分子弥漫的各向异性，常见的在参数指标包括RA（相对各向异性）、FA（分数各向异性）、VR（容积比），均在0～1范围内，大部分患儿常规MRI表现为中度BGT、白质病变ADC值于损伤后7d内或会升高或正常，但DTI则表现为显著下降，且由假正常化向升高过渡，中度及以上病变FA的于损伤7d内、第2、第3周下降，若将FA与ADC同时纳入计算，以辨别中度或重度，于7d内下降可视为重度，而当ADC升高或正常、FA下降时则视为中度，可见，DTI中将FA与ADC相结合用于辨别损伤程度的准确度较高，但该观点的客观性、科学性尚待商榷[16-17]。

3.3 MRS

由于1H-MRS具有较高的敏感性，故而常用于该病的研究中，共振峰主要有Cho、NAA、Cr、肌醇、乳酸、谷氨酸复合物以及谷氨酰胺，患儿表现较之于正常新生儿存在明显不同，其为双峰状乳酸波，急性期到亚急性期乳酸盐升高现象出现2次，首次为损伤出现同期，或与低氧血症及厌氧糖酵解有关，二次则出现在继发性损伤期，预后多不良，期间可见Lac/Cr、Lac/NAA、ac/Cho持续性升高，NAA、NAA/Cr与NAA/Cho持续性下降[18]。

MRS在该病早期诊断中的价值较高，患儿于损伤后的2～8h多表现为分水岭区、顶枕区或深部灰质核处的乳酸盐升高。有报道称[19]，MRS中6例患儿24h内均见Lac升高，结局不良的9例患儿中见7例于出生2h内表现为Lac/NAA升高，故而认为Lac的升高与不良结局关系较大，而当患儿处于亚急性期时，NAA会下降，或与更为严重的神经系统结局有关。

3.4 DWI

该技术主要反映组织内水分子的不规则运动，进而检测液体质子是否存在扩散行为，广泛用于损伤后的24h内，患儿早期表现有：（1）全面性急性窒息时，丘脑、基底节、背侧脑干、海马等中心灰质区与中心皮质区的信号强度明显增加；（2）部分性慢性窒息者的皮层与皮层下白质信号强度明显增加，以矢状旁分水岭区多见，ADC值的测定选择受累区，如顶部皮层、中心皮层、颞部皮层、额部皮层、尾状核、丘脑、壳核、脑干前部等感兴趣区，有报道称[20]，患儿DWI研究中，出生48h内基底节损伤者丘脑腹外侧核ADC值显著下降，降幅为5%～30%不等，3～5d再检测时，丘脑ADC较48h内下降10%～20%，故而认为DWI与ADC图的敏感性较之于常规MRI要高，适宜早期病灶的发现，但DWI同样存在缺陷，常见的有假阴性、损伤程度低估以及假正常化现象。

综上所述，新生儿缺氧缺血性脑病较为复杂，有待于加大对其的研究力度，而对于疑似患儿，可给予其MRI诊断，以确定是否存在，进而判定损伤程度，评估预后；DWI检查以损伤24h内为宜，结果为阴性时可于2～4d行二次检测；MRS适用于DWI阴性结果但高度疑似该病患儿的检查中；若急性期DWI结果为轻度损伤，可于1周后行MRI，以科学评估损伤程度与结局。

[参考文献]

[1] 蔡清，薛辛东，富建华，等.新生儿缺氧缺血性脑病研究现状及进展[J].中国实用儿科杂志，2009，12（12）：968-971.

[2] 刘明良.新生儿缺氧缺血性脑病治疗进展[J].中外妇儿健康，2011，17（5）：80-81.

[3] 郑波.新生儿缺氧缺血性脑病59例临床资料分析[J].实用儿科临床杂志，2013，10（16）：1123-1125.

[4] 张志奇.新生儿缺氧缺血性脑病80例临床分析[J].水电医学杂志，2009，13（2）：31-32.

[5] 于诗健，孙素华.新生儿缺氧缺血性脑病60例[J].中国水电医学，2013，25（3）：165-166.

[6] 崔彦存，刘翠青.新生儿缺氧缺血性脑病研究新进展[J].河北医药，2012，36（8）：1237-1239.

[7] 牛琳，张爱平.新生儿缺氧缺血性脑病药物治疗的现状及进展[J].中国妇幼卫生杂志，2011，10（4）：185-187.

[8] 黄雪华.新生儿缺氧缺血性脑病研究进展[J].中国医药指南，2011，25（22）：213-215.

[9] 宋玉伟.高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病的研究文献计量分析[J].现代养生，2014，21（2）：68-69.

[10] 曾雪梅，谢佐卿，陈丹.高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效观察及护理[J].现代临床护理，2009，17（2）：38-39.

[11] 石晓东.新生儿缺氧缺血性脑病防治研究HIE及新生儿窒息的流行病学研究[J].南方医科大学学报，2009，10（2）：1105-1107.

[12] 沈全力.磁共振弥散张量成像在新生儿缺氧缺血性脑病中的应用及临床相关性研究[J].复旦大学学报，2009，17（23）：1254-1256.

[13] 李华.新生儿缺氧缺血性脑病患者血浆胰岛素、神经肽Y水平检测的临床意义[J].当代医学，2010，24 （32）：105-106.

[14] 罗世生.新生儿缺氧缺血性脑病的研究进展[J].九江医学，2010，12（2）：120-124.

[15] 王露，李磊，樊启红.新生儿缺氧缺血性脑病合并肾功能损伤研究进展[J].长江大学学报（自科版），2014，29（12）：118-120.

[16] 瞿色华，董淮富.新生儿缺氧缺血性脑病生物标志物的研究现状[J].蚌埠医学院学报，2014，28（5）：691-694.

[17] 黄春意.新生儿缺氧缺血性脑病研究进展[J].临床合理用药杂志，2012，21（6）：153-154.

[18] 刘薇，王伟红.新生儿缺氧缺血性脑病早期诊断的研究现状[J].医学综述，2010，21（8）：608-610.

[19] 何兰英.新生儿缺氧缺血性脑病造成心肌损伤的临床分析[J].现代养生，2014，25（12）：91.

[20] 王业庆，卓果然.新生儿缺氧缺血性脑病MSCT与临床分度对比研究[J].CT理论与应用研究，2012，26（4）：741-742.

（收稿日期：2014-09-29）