颅内动脉夹层致缺血性脑卒中的临床诊断及治疗(附 3例报告)

张 才, 王守春, 杨 弋, 朱万安

动脉夹层是指血液在动脉压的作用下进入动脉壁夹层中。血管壁病理性夹层累及动脉的内膜并扩展到内膜和中膜之间时,可引起血管闭塞发生脑缺血;当夹层发生在中膜和外膜之间时,动脉壁膨出,发生动脉瘤样扩张,常导致脑出血。后者常称为夹层动脉瘤,也包括在广义动脉夹层之内。由于脑血管的特殊性,颅内动脉夹层比较少见,表现为缺血性脑卒中的更少[1,2]。临床上动脉夹层与动脉硬化所致动脉狭窄的治疗明显不同,故对动脉夹层的准确诊断具有重要意义。本文回顾分析 3例缺血性脑卒中颅内动脉夹层的临床资料,结合相关文献,对其临床诊断及治疗进行讨论。

1 临床资料

3例,均为男性,年龄 50～55岁,临床及影像资料(见表1)。1例头部 MR检查示 BA扩张,T1、T2及质子密度像示BA异常信号(见图 1);2例头部 MR检查未见明显动脉异常。3例均经 DSA造影确诊为颅内动脉夹层(见图 2～图4)。1例椎-基底动脉夹层动脉瘤患者动脉溶栓治疗,术后第 2天死亡;内科治疗及介入治疗各 1例,均痊愈。

2 讨 论

2.1 颅内动脉夹层的临床表现 颅内动脉夹层是年轻患者卒中的病因之一[1]。男性居多,本文 3例均为男性,均有高血压病史,高血压可能是颅内动脉夹层的危险因素之一。颅内动脉夹层的症状根据其部位不同,临床表现各异。如颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干的动脉夹层,主要表现大脑半球缺血症状。本组 1例右侧颈内动脉床突上段夹层动脉瘤,表现为左侧偏瘫症状。椎动脉颅内段夹层,可表现为脑干梗死,发生动脉瘤型扩张时,可压迫脑干和下位脑神经[2];基底动脉夹层很少见,多为椎动脉扩展而来。本组 2例椎-基底动脉夹层分别表现为交叉瘫和四肢瘫痪的典型脑干病变的体征。严重的偏头痛是颅内动脉夹层常见的症状[3],但这 2例患者均无明显的头痛症状,可能缺血性与蛛网膜下腔出血性的颅内动脉夹层症状不完全相同。有人认为发病 2w内波动性神经系统体征为颅内动脉夹层特点,发生机制可能是脑血流低灌注。本组 3例中 2例有同一区域的脑梗死病史,1例病前 1个月有TIA发作,临床医生应引起注意。

2.2 颅内夹层动脉瘤的影像学诊断 CT检查只能非特异显示颅内缺血及蛛网膜下腔出血等改变,本文 2例椎-基底动脉夹层患者,仅 1例CT显示基底动脉明显增粗,但不能明确动脉夹层。有报道动态螺旋 CTA血管造影,在检测颈内动脉夹层动脉瘤方面有高度灵敏性和特异性,但本文 1例 1个月前CTA检查误诊为梭形动脉瘤,1例报告为椎及基底动脉狭窄,考虑动脉硬化所致,因临床没有任何特殊表现,所以没有 CTA动态检测,造成漏诊。

MRI检查可直接显示血管壁断面壁间血肿,可早期诊断。(1)壁间血肿:发病 1w～2个月,T1加权像及质子像可见动脉壁呈新月状、曲线状、带状、点状或环状高信号,伴双腔征为诊断确切依据[4];(2)内膜悬垂物是动脉壁内膜夹层分离,T1、T2加权像和质子像可见高信号瓣状在血管腔中漂移,T2加权像更易见。但MRI无法发现微小病灶,且血流速度和出血时间对病灶信号影响较大。本组 2例MRI发现脑梗死,但未见夹层动脉瘤改变,可能与夹层动脉瘤细小有关。1例基底动脉夹层动脉瘤,最大直径约 13mm,发病 15h急检MRI虽然表现为 T1和 T2像上新月形壁间高信号,是典型的动脉夹层改变,但影像医生认为不能除外动脉瘤样扩张伴急性血栓形成,因临床医生认识不足而漏诊。MRA很难显示动脉夹层改变,例 1的 MRA仅表现为 ICA远端及 MCA和ACA狭窄,容易误诊。

DSA在疾病不同时期可表现不同。(1)动脉不规则狭窄最常见,是较重要诊断依据,管腔呈不规则玫瑰花状、线珠状或呈波纹征,严重时呈线样征,或管腔完全闭塞[5,6];(2)双腔征是最有诊断意义的表现;(3)血管狭窄或完全闭塞,伴近端扩张及造影剂滞留可作为诊断的重要依据;(4)其他少见征象包括内膜悬垂物、纤维肌肉发育不良、颈内动脉、大脑中动脉血流缓慢等。非分叉部位动脉瘤是夹层动脉瘤的可能性比较大。这 3例均经 DSA造影证实为夹层动脉瘤,特别是例 2在椎-基底动脉交界处表现为典型的动脉梭形扩张、远端狭窄和“双腔征”。只有 DSA才是颅内动脉夹层诊断的“金标准”。

2.3 颅内动脉夹层的治疗 颅内动脉夹层有发生出血的倾向,一般禁忌抗凝治疗。但是否行静脉溶栓治疗存在争议,溶栓治疗有出血的危险,但也有静脉和动脉溶栓均被安全使用的报告[7]。例 2由于不适合急诊支架治疗,椎动脉内给与尿激酶 30万U溶栓,术后至第 2天患者一般状态及右侧肢体偏瘫明显好转,但术后 26h突然加重,死亡,不除外夹层破裂出血。Irie等[8]认为对药物难于控制的椎动脉夹层动脉瘤,如果有充分的侧支循环,可以进行球囊闭塞。例 3在右侧椎-基底动脉夹层处放置支架后,左侧椎动脉夹层内血流冲击导致双重椎动脉造影时,造影剂明显滞留。使用弹簧圈闭塞左侧椎动脉后,右侧椎-基底动脉完全畅通,患者头晕等不适症状立刻明显缓解,术后第 3天痊愈出院。例 2如果能够在溶栓后同时闭塞左侧椎动脉,特别是第 1次TIA发作后及时闭塞左侧椎动脉治疗,预后可能完全不同。以往认为颅内动脉夹层动脉瘤 75%的患者死亡,幸存者中半数遗留中、重度神经功能缺失[9]。早期诊断,及时治疗十分重要。缺血性脑卒中表现的颅内动脉夹层缺乏特异的临床表现,MRI对较小的动脉夹层可能不够敏感,DSA是其诊断的“金标准”。

表 1 3例患者临床情况

图 1 发病 1个月 T2加权像,BA明显增粗,动脉中央可见呈环状稍高信号的夹层,箭头所指处为假腔;图 2 DSA左侧椎动脉造影示双层椎动脉远端及基底动脉近端明显增粗,箭头所指为动脉夹层,呈双腔,少量造影剂经假腔流入基底动脉;图 3 右侧椎-基底动脉夹层处支架后,右侧椎动脉造影示箭头所指处远端椎-基底动脉及大脑后动脉进入静脉期,但椎动脉近端内造影剂明显滞留;图 4 左侧椎动脉 V4段闭塞后,右侧椎动脉再次造影示椎基底动脉完全畅通,没有造影剂滞留(箭头指向闭塞 LVA的弹簧圈)

[1]刘宗超,李海峰 .脑动脉夹层[J].中风与神经疾病杂志,2009,26(1):121-123.

[2]Naito I,Iwai T,Sasaki T.Management of intracranial vertebral artery dissections initially presenting without subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2002,51:930-937.

[3]Isono M,Abe T,Goda M.Middle cerebral artery dissecting aneurysm causing intracerebral hemorrhage 4 years affter the nonbem orrhagic onest:acase report[J].Surg Neurol,2002,57(5):346-350.

[4]Takagi M.Clinical features and current status of diagnosis and management of vertebrobasllar artery dissections in Japan[J].No To Shinkei,2002,54:203-211.

[5]Shinoda S,Murata H,Waga S,et al.Bilateral spontaneous dissection of the posteroinferior cerebellar arteries:case report[J].Neurosurgery,1998,43:357-359.

[6]Yoshimoto Y,Wakai S.Unruptured intracranial vertebral artery dissection.Clinical course and serial radiographic imagings[J].Stroke,1997,28:370-374.

[7]Derex L,Nighoghossian N,Turjman F,et al.Intravenous tPA in acute ischemic stroke related to internal carotid artery dissection[J].Neurology,2000,54(11):2159-2161.

[8]Irie K,Negoro M,Kanno T,etal.Treatmentof spontaneousintracranial dissecting aneurysm with stent assisted coil embolization[J].Neuroradiology,2003,45(11):825-829.

[9]Campos CR,Evaristo EF,Yamamoto FI,et al.Spontaneous cervical carotid and vertebral arteries dissection:study of 48 patients[J].Arq Neuropsiquiatr,2004,62:492-498.