磁共振扩散加权成像及动态增强扫描在肝脏占位性病变中的应用价值

周志强 孙宏 王哲

我国是肝脏疾病发病率较高的国家，肝脏疾病的早期诊断对治疗意义重大，而合理、优化的临床检查是早期诊断的关键。磁共振弥散加权成像(DWI)是功能学检查最常用的一种技术。表观扩散系数(ADC值)为活体组织在扩散梯度的作用下其内分子的扩散能力，病变的组织结构不同，ADC值存在差异，可利用其差异值区分病变的性质，从而作出诊断。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2008年9月至2009年12月我院均有MRI平扫、DWI及动态增强检查的肝脏占位性病变病例87例，其中男49例，女38例;年龄18～82岁，平均年龄52岁。87例患者共发现131个病灶，将其作为对象进行研究，病灶直径1．2～11．6 cm，平均直径3．9 cm。

1．2 检查方法 所有患者均用GE SIGNA HDe 1．5 T超导磁共振成像仪扫描，信号采集用8通道体部相控阵表面线圈。患者取仰卧位，双上肢上举位于线圈外，行常规MRI及水分子扩散加权成像(DWI)扫描，确认图像质量合格后应用高压注射器行四期动态增强扫描。

1．2．1 MRI平扫:横轴扫描方法为呼吸触发脂肪抑制的FRFSE T2WI，屏气脂肪抑制的SPGR T1WI及SPGR T1WI双回波，采用层厚6 mm，层距2 mm扫描24层;冠状位采用呼吸触发脂肪抑制的3D FEAST，层厚5 mm，扫描25层。

1．2．2 扩散加权成像(DWI):采用SE-EPI DWI序列采集成像，固定参数为:TR/TE=1 000/75 ms，激励次数(NEX)4次;层数24层，层厚6 mm，层距2 mm，矩阵128×128;采用空间预饱和技术抑制腹部脂肪信号，以消除化学位移伪影;选用两个不同的 b 值 b=0、600 s/mm2。

1．2．3 MR动态增强扫描:采用顺磁性对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，0．1 mmol/kg)，用磁共振专用高压注射器经肘静脉注射，速率2．5 ml/s。注入对比剂后15～20 s开始行动脉期扫描，50～60 s行门静脉期扫描，3 min行平衡期扫描，5～10 min行延迟期扫描;扫描序列采用(LAVA －3D)T1WI，TR/TE=5．4/2．3 ms，层厚3 mm，层数56层，FOV:360～420 mm，矩阵288×224。

1．3 MR影像分析

1．3．1 MRI平扫:观测病变的大小、形态、数目及信号特点。

1．3．2 MRI动脉增强检查:观测实性肝脏占位性病变的动脉期、门静脉期、平衡期与延迟期等不同时相的强化程度。依据动态增强表现分为以下几种类型:①快进快出;②快进慢出;③渐进性强化;④边缘环性强化;⑤未见强化。

1．3．3 DWI扫描:观察病灶DWI信号强度，测量病灶ADC值。

1．4 肝脏各种病变的MRI平扫及动态增强诊断标准［1］(1)肝囊肿:TIWI呈低信号或高信号(复合性肝囊肿)，T2WI呈高信号，动态增强扫描病变于各期均无强化。(2)肝脏海绵状血管瘤:T1WI呈稍低信号，T2WI呈明显高信号，即“灯泡征”，动态增强扫描于动脉期和(或)门静脉期病灶周边结节状明显强化，对比剂逐渐向中心填充，延迟后呈高信号(“渐进强化”或“快进慢出”)。(3)肝细胞肝癌:T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，动态增强检查于动脉期呈异常强化，门静脉期强化程度下降，延迟期呈低信号(“快进快出”)。(4)肝脏转移瘤:多发、类圆形的肿块或结节，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，动态增强扫描富血供的转移瘤动脉期呈环形强化，门静脉期和延迟期环形强化的程度降低;乏血供的转移瘤动脉期无强化，门静脉期及延迟期呈轻度环形强化。

1．5统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 肝脏各种病变的MRI平扫及动态增强表现 (1)肝囊肿:共11例肝囊肿患者，5例为多发病灶，6例为单发病灶，对于多发病灶表现一致者只选取一个病灶。共选取11个病灶，大小2．4～7．5 cm，平均4．3 cm。病变多呈圆形，边界清楚，于MRI平扫T1WI呈稍低及低信号，T2WI呈高信号，动态增强后所有病变均未见强化。MRI平扫结合动态增强检查，11个肝囊肿均诊断明确。(2)肝脏海绵状血管瘤:11例肝脏海绵状血管瘤患者，共有16 个病灶，大小2．1 ～6．4 cm，平均3．2 cm。病变多呈类圆形或不规则形，边界清楚欠光滑。于MRI平扫T1WI呈稍低或低信号，T2WI呈高信号。动态增强检查，14(14/16，87．5%)个病灶呈动脉期或门静脉期边缘结节样强化，延迟对比剂均完全或大部分填充。2(12．5%)个病灶于动脉期或门静脉期未见明显强化，迟扫描后仅有边缘局部轻度强化。MRI平扫结合动态增强检查，14个肝脏海绵状血管瘤病灶诊断明确。(3)肝细胞肝癌:31例肝细胞肝癌患者共52个病灶，大小1．2～11．6 cm，平均 4．3 cm，患者均肝硬化背景。病变于 MRI平扫多呈类圆形或不规则形，边界欠清楚。T1WI均呈稍低信号，T2WI呈稍高信号。动态增强扫描，25例41(41/52，78．8%)个病灶于动脉期呈明显强化，门静脉期及平衡期信号减低，呈快进快出型。6例11(21．2%)个病灶于动脉期未见明显强化，门静脉期及延迟期轻度强化。MRI平扫结合动态增强检查，肝细胞肝癌41个病灶呈典型表现，诊断明确。(4)肝脏转移瘤:26例肝脏转移瘤患者，共 42个病灶，大小 1．6～6．8 cm，平均3．4 cm。均有原发肿瘤史，分别是食管癌(n=5)，胃肠癌(n=12)，胰腺癌(n=3)，肺癌(n=4)，乳腺癌(n=2)。病变于MRI平扫T1WI均呈稍低信号，T2WI呈均匀或不均匀稍高信号。动态增强检查33(33/42，78．6%)个病灶于动脉期未见明显强化，门静脉期及平衡期呈边缘环形强化，多与原发肿瘤的强化方式表现一致;9(21．4%)个病灶于动脉期呈明显均匀或不均匀强化，门静脉期及延迟期信号减低。依据肝脏转移瘤诊断标准，MRI平扫结合动态增强检查，33个肝脏转移瘤病灶诊断明确。

2．2 肝脏各种病变的DWI表现及ADC值 (1)肝实质:包含31例肝硬化组织和56例正常肝组织，肝硬化组织的ADC值为(1．11±0．12) ×10－3mm2/s，正常肝组织 ADC 值为(1．16 ±0．14)×10－3mm2/s。(2)肝囊肿:11个肝囊肿在 DWI图像信号较T2WI明显减低，呈低信号。肝囊肿的ADC值为(2．59±0．15) ×10－3mm2/s，在各种良恶性病变中为最高，且分布集中，与肝脏海绵状血管瘤、肝实质和肝脏恶性肿瘤的ADC值各组间的差异均有统计学意义(P＜0．05)。(3)肝脏海绵状血管瘤:15个肝脏海绵状血管瘤在DWI图信号较T2WI低，信号强度介于肝囊肿与肝脏恶性肿瘤之间，1个病变呈明显高信号。肝脏海绵状血管瘤的 ADC 值为(1．69±0．31)×10－3mm2/s，与肝实质和肝脏恶性病变的差异均有统计学意义(P＜0．05)。(4)肝脏恶性病变:31例肝细胞肝癌、26例肝脏转移瘤在DWI图像上均呈明显高信号，病变显示较MRI平扫明显，病变边界较MRI平扫欠清晰，46个肝癌病灶、37个转移瘤病灶的ADC值低于正常肝实质。肝细胞肝癌的ADC值为(1．03±0．26)×10－3mm2/s，肝脏转移瘤的 ADC 值为(1．02 ± 0．21) ×10－3mm2/s，两者之间的差异无统计学意义(P＞0．05)。但其ADC值与肝实质和肝脏良性病变的ADC值差异具有统计学意义。由于肝细胞肝癌患者多伴有肝硬化，肝转移瘤多不伴有肝硬化，肝细胞肝癌的瘤/肝 ADC 比值为(1．05±0．19) ×10－3mm2/s，肝脏转移瘤的瘤/肝 ADC 比值为(0．84 ±0．21) ×10－3mm2/s，两者差异有统计学意义(t=5．557，P ＜0．05)。

2．3 DWI与动态增强扫描联合应用诊断能力 见表1。

表1 131个肝脏病变的MRI动态增强和DWI联合诊断能力

3 讨论

文献报道约有20%～40%的肝脏局灶性占位病变在常规MRI上是难以确定其性质的［2］。陆建平等［3］的研究表明 MRI平扫对肝占位的定性诊断率为75．8%。近年来随着磁共振快速扫描序列应用于肝脏及MR专用压力注射器的广泛应用，肝脏Gd-DTPA动态增强扫描取得了满意的效果，并有了质的飞跃，使得MRI在肝脏肿瘤的诊断中显示出了极大的优势［4］。虽然大部分肝脏病变表现为典型的强化方式，但由于少数病变肿瘤血供状况不同或在其发展的过程中血供形式发生变化，会出现少数病变强化方式的改变，其表现为“同病异影”或“异病同影”。文献报道:37．1%的肝细胞癌和39．1%的肝脏转移瘤于动态增强检查呈现不典型表现［5］，本组研究中，21．2%肝细胞癌、21．4%肝脏转移瘤呈不典型表现。

由于DWI图像及ADC值能在微观水平反映组织结构的特点，且因各种肝脏占位性病变的含水量、细胞密度等不同，它们的ADC值也就各不相同，因此根据病变的ADC值对肝脏占位性病变进行定性诊断成为可能［6］。本研究认为对肝脏占位性病变DWI图像分析及ADC值测量，对肝脏占位性病变诊断及鉴别诊断具有较高的应用价值;DWI和动态增强扫描联合应用，可提高肝脏占位性病变诊断的敏感性和特异性，特别是对于常规MRI平扫及动态增强上表现不典型的病变，可增加诊断信息量及准确性，减少误诊率。

1 周康荣，陈祖望主编．体部磁共振成像．第1版．上海:上海医科大学出版社，2000．807-888．

2 Everson GT，Taylor MR，Doctor RB，et al．Polycystic disease of the liver．Hepatology，2004，40:774-782．

3 陆建平，王莉，刘崎，等．动态增强磁共振成像诊断肝占位的价值．第二军医大学学报，2000，2:575-579．

4 谢敬霞主编．核磁共振新技术研究与临床应用．第1版．北京:北京医科大学出版社，2001．301-19．

5 李肃，徐坚民，李莹．肝细胞癌MR动态增强表现与病理相关性研究．临床放射学杂志，2002，21:951-954．

6 陈再智，杨正汉，吴玉林，等．肝脏局灶病变血供对表观扩散系数的影响．中华放射学杂志，2002，36:892-8950．