甲钴胺和氰钴酰胺治疗糖尿病神经病变疗效观察

吴洪波 高俭 闫秋艳 王春梅 尤江力

糖尿病神经病变是糖尿病常见的慢性并发症和主要致残因素，严格控制血糖可减少和延缓糖尿病神经病变的发生和发展，但在此基础上还应采取相应的治疗措施。本文观察甲钴胺(甲基B12)和氰钴酰胺(维生素B12)肌内注射的治疗效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 以WHO 1999年糖尿病诊断标准诊断的1型糖尿病和2型糖尿病患者共120例，其中1型糖尿病12例，2型糖尿病108例。男64例，女56例;年龄36～79岁，糖尿病病程为4～25年，糖尿病神经病变病程为3～5年，合并视网膜病变58例，合并糖尿病肾病36例。120例患者随机分为治疗组与对照组，每组60例。2组年龄、性别构成比、糖尿病病程、神经病变病程和病变程度均具有可比性。

1．2 入选条件 有四肢自发性疼痛或感觉障碍;近2个月无糖尿病酮症酸中度;无高血压及脑血管意外;排除严重的肝、肾、心病变;排除其他原因造成的神经病变;血糖控制平稳至少2个月(平均HBA1c＜6．5%)，原用治疗糖尿病神经病变的药物停药2周以上。

1．3 方法 治疗组:弥可保(日本卫材药业有限公司生产)500 μg肌内注射，1次/d，疗程3周。对照组:氰钴酰胺500 μg肌内注射，1次/d，疗程3周。治疗期间继续控制饮食，合理运动，坚持原有降糖方案，不使用其他治疗神经病变的药物。

1．4 观察项目

1．4．1 症状和体征:受试者治疗前后均详细询问病史及体格检查，记录临床症状，包括下肢自发性疼痛、感觉减退、麻木、发冷、多汗、腹泻、便秘、排尿障碍等，所有主观症状按无、轻、中、重度分级，将明显改善定为提高三级，中度改善定为提高两级，轻度改善定为提高一级，级别无变化定为无变化，症状加重定为恶化。

1．4．2 自主神经功能测定:测量卧立位血压差。先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于1 min内快速测血压，如收缩压下降≥30 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)可以确诊有体位性低血压。治疗前后收缩压差≤5 mm Hg为无效，改善5～10 mm Hg为轻度改善，10～15 mm Hg为中度改善，15～20 mm Hg为明显改善。该神经功能测试在饭后2 h以后进行，当天不吸烟，不饮咖啡，平卧休息20 min，待血压、心率平稳后进行。

1．5 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前治疗组四肢自发性疼痛、麻木、怕冷、浅感觉减退的发生率分别是 73%(44/60)、93%(56/60)、53%(32/60)、32%(19/60)，多汗、腹泻、便秘、排尿障碍、体位性低血压的发生率分别是 60%(36/60)、48%(29/60)、45%(27/60)、27%(16/60)、27%(16/60)治疗前对照组四肢自发性疼痛、麻木、怕冷、浅感觉减退发生率分别是77%(46/60)、92%(55/60)、50%(30/60)、33%(20/60)，多汗、腹泻、便秘、排尿障碍、体位性低血压的发生率分别是57%(34/60)、50%(30/60)、48%(29/60)、25%(15/60)、24%(15/60)，治疗组甲钴胺肌内注射 2 周后，上述症状明显改善，改善率均在60%以上，而对照组氰钴酰胺肌内注射2周后改善率在40%以上，治疗组症状改善率明显高于对照组(P ＜0．01)。见表1、2。

表1 2组治疗前后周围神经病变的改善对照n=60，例

表2 2组治疗前后自主神经病变的改善对照n=60，例

3 讨论

糖尿病神经病变是糖尿病最常见和最复杂的并发症，其发病机制不明。目前认为多种致病因素参与和导致糖尿病神经病变的发病与进展。糖尿病神经病理学证实，糖尿病神经病变的主要病理变化是轴突萎缩变性，甚至消失;髓鞘阶段性或弥散性邹缩或脱髓鞘，以及郎飞结结间长度改变［1］。糖尿病代谢紊乱引起小血管病变造成缺血缺氧;山梨醇旁路代谢产物增多，神经组织细胞肿胀;肌醇浓度降低，Na+-K+-ATP酶活性下降，神经传导速度减慢;神经内蛋白糖基化，轴索转运减慢等［2］。近年研究证实周围神经病变中普遍存在神经内膜微血管病变。主要表现为血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，透明变性，糖蛋白沉积，管腔狭窄。另外有血小板凝聚增加，因血小板聚集或纤维素的沉积使微血管狭窄或闭塞，因而使神经发生缺血性改变。多发性神经病变的神经改变有瓦勒变性，局部的轴索肿胀(包括神经丛，轴索萎缩)及原发的脱髓鞘。上述均导致神经细胞缺血缺氧，促使神经病变的发生。糖尿病神经病变以周围神经病变最常见，病情隐匿，进展缓慢影响睡眠，影响生活质量。糖尿病神经病变的治疗，在控制血糖，同时给予营养神经，改善微循环等药物治疗。弥可保为维生素B12的第4代产品，因在中央钴分子上结合一个甲基基团，可参与物质的甲基转换以及核酸、蛋白质和脂质代谢，促进雪旺细胞的代谢，并作为酶解物参与磷脂特别是髓鞘形成的重要物质卵磷脂的合成，修复损伤的髓鞘，促进神经传导功能的恢复。本研究发现，应用甲钴胺治疗糖尿病神经病变，不仅使患者的肢体麻木、刺痛、怕凉、浅感觉障碍等周围神经病变症状明显改善，腹泻、便秘、多汗、体位性低血压等自主神经病变症状也有很大改善，改善率明显优于氰钴酰胺(维生素B12)。

通过临床观察，应用甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变，对周围神经形态的改善和感觉神经损害疗效较好。但单用弥可保治疗不能完全防止糖尿病神经病变。因此，我们认为，对糖尿病周围神经病变的治疗，在应用弥可保的同时，还应严格控制血糖。

1 宁光，罗邦尧，陈家伦，等．甲钴胺治疗糖尿病神经病变临床观察．中华内分泌代谢杂志，1997，13:197-200．

2 康胜群，刘俊英．灯盏花素对2型糖尿病患者尿微量白蛋白的影响．中国中西医结合杂志，2003，23:458-459．