高频超声诊断甲状腺癌的临床应用

陈敏 王芬 胡娜 常才

随着医学科学技术的不断发展, 超声诊断甲状腺疾病的优势日渐突出, 已成为其他影像学检查不可替代的首选检查方法。声像图上大量的信息为我们了解病变的形态学改变和细微结构变化提供客观信息。为提高对甲状腺肿瘤的诊断水平, 本文回顾性分析了2008年间在我院行甲状腺手术的767恶性病例, 并以同期846例良性病例作为对照。所有病例均有病理结果, 术前均在本院行常规超声检查。

1 资料与方法

1.1 临床资料

资料来源: 收集2008年1月-12月在我院行甲状腺手术的病例。恶性组767例, 年龄9～80岁, 平均(44.20±11.97)岁,其中男性197例,平均年龄(45.24±11.55)岁,女性570例,平均年龄(43.83±12.10)岁, 男: 女为1: 2.89。

病程数天至20年不等, 767例中无症状体检发现477例（62.19%); CT、MRI及PET/CT检查时偶尔发现9例; 因自觉颈部肿块、颈部不适等就诊者226例,其中声嘶5例;甲状腺手术后随访对侧发现结节48例,其中甲状腺癌术后40例; 其他颈部手术及乳腺癌手术5例。另2例为鼻咽癌颈部放疗后。

良性组846例, 年龄11～82岁, 平均(47.49±12.28)岁, 男性190例, 平均(50.50±12.83)岁, 女性656例, 平均(46.61±11.99)岁。

1.2 仪器和方法

使用仪器为GE V730 Expert、Logiq7及Logiq 700、Acuson Sequoia 512、PHILIPS iU22、HD7彩超诊断仪, 探头频率7MHz～14MHz。术前行常规甲状腺及颈部超声检查, 包括区域淋巴结, 重点描述结节声像图并采图存档。

甲状腺病变超声特征分类定义:1、形态①规则:圆形或椭圆形; ②不规则:除规则以外的其他形状。2、边界①清晰: 结节与周围组织分界清晰;②不清: 结节与周围组织分界不清。3边缘①光整:边缘整齐呈弧形; ②毛糙: 边缘不整齐、成角, 包括毛刺。4、回声: 实质回声以类似正常甲状腺为等回声, 低于或高于甲状腺组织分别为低回声、高回声及强回声。混合性回声据囊实比例分实质为主(实质部分＞50%)、囊性为主(囊性部分＞50%)和囊实性(囊实各半)。纵横比: 纵向扫查结节前后径与上下径之比。钙化分类: ①细点状钙化: 钙化直径≤1mm。②粗钙化: 直径＞1mm, 包括弧形、环形、条状钙化。③混合性钙化: 同时含粗钙化和细钙化。④弥漫性钙化: 病变内钙化超过2/3。⑤完全钙化: 整个结节呈强回声, 不能显示肿块内部回声。

1.3 统计学方法: 采用SPSS统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 病理结果:

2.1.1 恶性组: 乳头状癌726例（94.65%）; 滤泡型乳头状癌3例; 滤泡性癌19例, 乳头状微癌合并滤泡性癌1例; 髓样癌14例; 未分化癌1例; 低分化癌2例; 分化差癌1例。

发生部位: 右叶353例, 左叶284例, 峡部7例, 双侧叶86例, 双侧及峡部或锥状叶7例, 一侧叶及峡部或锥状叶28例, 累及全甲状腺2例。多灶癌包括双侧癌135例(17.60%)。

合并良性病变199例(25.95%): 其中结节性甲状腺肿及或腺瘤118例, 桥本氏甲状腺炎75例, 同时合并结节性甲状腺肿及桥本氏甲状腺炎6例。

767例中微癌(最大径≤10mm)340例(44.33%), 均为乳头状癌, 单叶单发312例, 单叶多发癌结节18例(包括 2个病灶11例, 3个及以上病灶7例), 双侧或一侧及峡部28例。另有58例微癌与其他甲状腺癌并存。

2.1.2 良性组包括甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、乔本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺囊肿等。

2.2 超声诊断结果

超声诊断与病理对照见表1, 767例甲状腺癌中弥漫性病变4例, 其余结节最大径范围2mm～65mm, 平均(1.373±1.150)mm。超声检出的最小结节直径2mm含钙化; 判断正确的最小癌结节直径为3mm。超声诊断甲状腺癌及可疑癌共计618例, 误诊91例(诊断包括腺瘤、结节性甲状腺肿、炎性病变等)。漏诊13例, 除1例超声检查阴性外, 其余均发现良性病变。其中10例微癌, 且直径多在2mm～5mm。本组超声诊断符合率为80.57%(618/767); 误诊率11.86%(91/767); 漏诊率1.92%(13/767)。良性组846例, 超声诊断良性病变753例, 符合率89.01%(753/846), 诊断恶性及可疑恶性病变77例, 误诊率9.10%(77/846)。误诊病例包括结节性甲状腺肿50例、腺瘤9例、结节性甲状腺肿伴腺瘤6例、桥本氏甲状腺炎4例、亚急性甲状腺炎2例、桥本氏甲状腺炎伴腺瘤或结节性甲状腺肿3例、纤维化结节3例。

表1 超声诊断与病理对照

声像图特征: 两组病例分别选择有明确病理结果和完整超声描述的结节(良性840个, 恶性688个)作超声特征分析, 结果见表二。良恶性差别有显著性意义P＜0.05。形态不规则、边缘不光整、边界不清晰的结节恶性率比形态规则、边缘光整、边界清晰的结节恶性率高; 低回声, 强回声, 高回声, 等回声, 实性为主回声, 囊实性回声, 囊性为主回声, 恶性率由高到低; 弥漫性钙化, 混合性钙化, 细点状钙化, 粗钙化, 无钙化的恶性率由高到低。两组结节纵横比: 恶性组0.862±0.282, 良性组 0.73±0.30, 两者差别有显著性意义(P＜0.05)。

3 讨论

超声用于甲状腺疾病的诊断已有多年。如今, 由于高频超声以及超声新技术的应用, 大部分无症状甲状腺癌尤其对临床触诊不到的结节都能通过超声检出并得到正确诊断, 为临床治疗方案的选择及手术方式的制定提供帮助。

表2 甲状腺良恶性肿瘤声像图特征对比

表3 甲状腺良恶性结节回声类型

3.1 甲状腺癌的声像图特征分析

图1 典型甲状腺癌形态不规则低回声, 边缘毛糙, 伴有细小点状强回声图2 低回声形态规则, 类椭圆形, 边缘光整,内部结构疏松,回声均匀, 伴细小钙化图3 等回声或高回声, 形态多欠规则, 边缘呈小分叶状,内部结构致密不均, 呈结节状改变图4 等回声、无回声相间, 与腺瘤囊性变相似

本组结果显示结节边界不清、边缘不光整、形态不规则的特征出现在恶性肿瘤的比例高于良性病变, 两者差别有显著性意义, 与文献报道一致[1]。虽然同时具备形态不规则、边缘毛糙、钙化三个征象提示恶性的可能较大[1,2], 但以此标准诊断甲状腺癌仍有一定误诊率。笔者认为除典型声像图(如图1)之外, 甲状腺癌另有如下几种表现: ①低回声, 形态规则, 呈类椭圆形, 边缘光整, 内部结构疏松, 回声均匀, 常伴细小钙化(图2)。②等回声或高回声, 形态多欠规则, 边缘呈小分叶状,内部结构致密不均, 呈结节状(图3)。③囊实性回声, 以实性回声为主, 形态多不规则, 实质部分以低回声多见, 边界不清, 常伴细小钙化, 液性成分较少, 位于边缘; 部分表现为等回声、无回声相间,与腺瘤囊性变相似; 但前者形态多欠规则, 实质回声致密不均(图4), 也可表现为液性成分内回声致密的乳头状结构; 少数以囊性为主, 形态多不规则, 实质部分位于囊内呈结节状, 边缘不规则, 内伴点状钙化。④弥漫性病变, 常伴细小点状强回声, 病变常累及一侧叶甚至全甲状腺, 回声类似正常甲状腺或略低, 无明显边界, 以弥漫性钙化点为其特征。

3.2 甲状腺微癌的诊断分析

甲状腺微癌(即微小癌)又称隐匿性甲状腺癌, 根据1988年WHO分类规定: 最大径≤10mm的甲状腺癌为微小癌。由于超声和病理检查水平的提高, 甲状腺微小癌的检出率逐年提高, 其占甲状腺癌的比例各家报道不一(6%～35%)[3], 此与超声医师的诊断水平及仪器分辨力等有关。本组微癌占44.33%(340/767), 术前超声诊断正确240例, 符合率70.59%(240/340)。笔者发现微癌声像图典型者较多, 尤其伴细小钙化者不难辨认, 但直径5 mm以下的结节容易漏诊和误诊, 当同时存在其他良性病变时, 定性更加困难。本组漏诊13例, 多因良性病变手术, 术后病理发现同时伴癌存在,其中10例为直径2 mm～5 mm的微癌。1例颈部出现肿大淋巴结, 穿刺结果为转移性乳头状癌, 术前超声检查右侧甲状腺中部隐约见不均匀回声, 仅提示结节可能; 术后大体标本肿块不明显, 镜检发现少量散在癌灶, 类似病例术前超声几乎无法诊断。另外, 3例超声及术中均可见较大的结节, 而病理报告为微癌, 其周围见良性病变, 说明微癌可以存在于良性结节之中,也可能是良性结节部分癌变; 因此对于声像图表现提示良性的结节, 其内出现局部类似恶性特征也应怀疑有恶性的可能。

3.3 误诊原因分析

本组甲状腺癌91例误诊为良性病变, 其中多数误诊为腺瘤, 其他误诊为结节性甲状腺肿、炎性病变等。同期77例甲状腺良性病变误诊为甲状腺癌, 大部分为结节性甲状腺肿伴纤维化或钙化, 误诊原因分析如下:

(1)声像图不典型或类似良性长期以来超声医师普遍认为甲状腺癌的特征性表现是低回声、边缘毛糙伴钙化, 而边缘光整形态规则的实质性结节及囊实性结节则被认为是良性病变的特征; 但越来越多的报道证实, 甲状腺癌也可表现为囊实性结构[4,5,6], 本研究恶性组中含囊性结节占6.54%(45/688), 大部分误诊腺瘤或腺瘤囊性变。病理学上甲状腺癌生长快时血供不足, 癌肿内可有出血或坏死液化, 但由于恶性肿瘤内释放多种刺激血管生成因子, 所以出现囊变几率较低;发生囊变时范围较小, 实质部分以低回声多见, 原因是癌细胞大而重叠, 间质较少, 不形成强反射面, 实质部分大多保留癌的特点: 边界不清, 形态不规则、伴有点状强回声[4]。部分甲状腺癌形态规则, 边缘光整, 形似腺瘤, 除乳头状癌外, 以滤泡性癌多见, 病灶往往较大, 长径＞20mm; 相比滤泡性腺瘤, 前者以低回声多见, 后者回声偏高或呈混合性回声。因此, 对于较大的类似腺瘤的低回声, 尤其富于血供者要警惕甲状腺癌的危险。某些甲状腺癌, 作者认为声像图不典型难以判断良恶性, 或许在目前阶段还未真正认识它, 对于此类病变应密切跟踪随访, 观察其变化, 并结合临床及其他影像学检查作出判断。(2)超声对钙化的良恶性判断失误甲状腺癌中多数为乳头状癌, 多数学者认为声像图上的微钙化与沙砾体有关[7,8]。本组资料显示弥漫性钙化、混合性钙化及细点状钙化提示恶性可能性大; 粗大钙化, 尤其以弧形、条状、环形钙化良性可能性大, 但两者存在交叉现象。迄今为止, 超声对于钙化的显示不如X线检查敏感、准确, 难以客观评价钙化的大小、类型, 尤其不易区分纤维化与钙化, 因此钙化对于诊断甲状腺癌的价值各家报道不同[5,9]; 但多数作者认为甲状腺结节内的钙化尤其微钙化可提示临床医师高度警惕恶性可能[10,11]。值得注意在声像图上看到的强回声并非都是钙化, 其中部分为纤维化, 也常误诊恶性; 后者往往呈条索状和不规则形, 后方声影不明显, 多见于结节性甲状腺肿的结节。部分结节性甲状腺肿囊性变结节内有点状强回声而被误诊恶性, 实为黏稠的胶体, 后者伴彗星尾征为其特征。因此, 笔者认为提高对钙化的真伪和性质的识别是诊断的关键。(3)甲状腺癌多灶性以及合并良性病变造成诊断困难理论上超声能予检出甲状腺内2mm以上的结节, 并根据结节的形态, 边界、回声、钙化等鉴别良恶性; 但是当癌结节发生在有良性弥漫性病变的甲状腺内或同时伴有多个良性结节时, 癌结节容易漏诊或误诊为良性病变。本组资料显示多灶性甲状腺癌为数不少, 且部分甲状腺结节良恶性并存,甲状腺结节的多源性及多发性易造成鉴别诊断困难,因此对于甲状腺内的每一个结节都应一一仔细检查,分析其图像特征, 对于可疑病灶要反复多次随访、动态观察。

4 小结

超声作为甲状腺疾病首选的辅助检查手段具有较高的临床应用价值, 其操作简便、价廉、无创、诊断符合率高, 但与X线、核磁、PT/CT等其他影像技术不同, 超声诊断是在动态扫查和观察的基础上作出诊断的, 受超声医师主观因素影响较大, 仪器分辨率及超声医师认知程度不同, 会造成诊断结果较大差异。因此, 熟悉甲状腺癌的各种声像图表现以及正确判断钙化的良恶性是提高甲状腺癌诊断率的关键。

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