腹膜透析治疗心脏病术后急性肾功能衰竭

郭长英 刘祥朝 宋 艳

随着复杂危重先天性心脏病手术的增加，术后急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）也随之增加，发病率为10%～39%[1]。导致患者住重症监护室时间延长，病死率增加，病死率高达30%～70%。及早腹膜透析可以提高患儿的生存率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组12例符合先天性心脏病术后ARF诊断标准的患儿，年龄1～12岁（平均5.9岁），男8例，女4例。体质量4～30kg。心功能（NYHA）分级Ⅰ级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，Ⅳ级1例。术前血肌酐（Cr）37～165μmol/L，平均 69.8μmol/L，血尿素氮（BUN）3.1～19.4mmol/L，平均7.4mmol/L。患者术前平均经皮血氧饱和度为（73±25.4）%。其中法洛四联症6例，右室双出口3例，心内膜垫缺损1例，房室间隔缺损伴重度肺高压2例。所有患儿均在全麻体外循环下实施根治术。

1.2 方法

术后确诊为ARF的患儿，于确诊后24h内给予腹膜透析。采用国产Tenckhoff 管，患儿平卧位，采用左侧麦氏点或者是右侧相应部位（年长儿也可以在脐下2cm处），局麻下做小切口，将透析管沿缺口处放入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，然后缝合腹壁各层，透析管的游离端在切口处皮下潜行2～3cm的隧道，从另一小切口引出。采用间歇性腹膜透析：一般用1.5%～2.5%葡萄糖腹膜透析液。每次腹膜透析量为20～30mL/kg。每个透析周期60～70min。根据临床病情需要调整透析液的浓度、透析的时间和腹膜透析的频率。透析时间3～24d，平均7d。

2 结 果

2.1 透析效果

本组12例患者，3～24d内肾功能恢复，其中血钾1～2d内恢复正常，2～5d血碳酸氢根恢复正常，3～8d血尿素氮下降45.2%，血肌酐下降40.3%。经统计学处理均存在显著差异 P＜0.01，见表1。

表1 12例ARF患儿的腹膜透析效果（±s）

表1 12例ARF患儿的腹膜透析效果（±s）

BUN SCr K+ HCO3-(mmol/L)(umol/L)(mmol/L)(mmol/L)透析前 13±5.6 160±46.6 5.5±0.9 12.2±3.5透析后 5±2.4 60±8.7 4.1±0.5 22.4±3.5 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 转归

本组患者12例，存活8例，死亡4例，病死率33.3%。均合并多脏器功能衰竭，其中低心排血量发生率100%。严重多脏器功能衰竭9例，死亡4例，病死率44.4%。

2.3 腹膜透析并发症

血压波动2例（16.6%），导管部分堵塞2例（16.6%），导管部分渗漏1例（8.3%），腹膜炎1例（8.3%）。

3 讨 论

3.1 小儿先天性心脏病特别是发绀型先天性心脏病的临床过程中常常伴随肾功能不全，其严重性与动脉血氧饱和度的水平及持续时间、红细胞增多的程度、年龄、右心衰竭的严重程度及体静脉压升高的程度等因素有关。在心脏矫正手术获得成功及其后的血流动力学，氧输送及红细胞压积获得改善后，大多数肾小球病变及肾功能不全可以得到改善并恢复正常。

3.2 在危重手术患者中低氧血症病史、体外循环诱发的全身炎性反应、麻醉及外科手术的创伤、心肌的再灌注损伤等易导致术后低心排血量，低心排血量加重术后肾缺血损伤，常是引起ARF的原因。另外，肾小管液体容量减少时，游离血红蛋白可沉淀于肾小管而引起肾小管阻塞。

3.3 有学者报道，体外循环心脏手术后有50%患者可并发肾功能障碍[2]，与这类患者术前肾功能障碍有密切关系，是术后引起ARF的最大危险因素。术前左室功能障碍和转流时间过长也容易并发体外循环后ARF。

3.4 ARF患者免疫功能低下，易合并各种感染，也使PD患者腹膜炎的发生率增加。因此给予足够的营养和全身支持、积极预防和控制感染十分重要。一般隔日做透析液常规检查，每周做透析液培养，一旦发生腹膜炎应连续用PD 液冲洗腹腔3～5次，同时更换外导管，在细菌培养和药物敏感试验结果未获得时，可采用头孢霉素加庆大霉素作为治疗细菌性腹膜炎的治疗方案。

3.5 透析液浓度、透析频率、保留时间应根据患儿的尿量、析出量、血钾及血肌酐浓度矫正情况来调整。提高透析浓度和频率、缩短腹膜透析液在腹腔的留置时间，可以增加液体析出量。当尿量已经增加而

血肌酐还未回复时，应该用1.5%的葡萄糖透析液，增加留置时间降低腹膜透析频率。

3.6 对于导管堵塞，可以采用透析液20～30mL 反复冲洗腹腔，钢丝疏通导管，定时翻身，改变体位，注意排空肠道及膀胱，以促进肠蠕动，避免腹胀; 必要时管内注入肝素、尿激酶、生理盐水使堵塞透析管的纤维块溶解。

3.7 为防止腹部过渡膨胀，腹腔压力增高，膈肌上抬，胸内压增高对血流动力学产生影响，可采用每次少量输入，匀速滴入。还可以减少导管部分渗漏的发生。

3.8 动态监测血糖和血清白蛋白浓度，注意补充白蛋白纠正低白蛋白血症。

3.9 由于小儿腹膜的面积按体表面积计算大约是成人的2倍，大于肾小球滤过总面积，小儿腹膜透析效果较好。另外，急性肾功能不全和心功能不全相互影响，及时治疗ARF可以提高患儿的存活率。由于血清肌酐浓度的升高往往较肾功能受损的时间滞后，腹膜透析时机的判断不能只强调血清肌酐的升高，临床评估更为重要。 争取早期透析，以提高患儿的存活率。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].10 版.北京:人民卫生出版社,1997:1745.

[2]Conlon PJ,StaffordSmith M,White WD,et al. Acute renal failure following cardiac surgery[J]. Nephrol Dial Transplant,1999,14(5):1158-1162.

[3]中华医学会儿科学会肾脏学组.小儿急性肾功能衰竭的诊断标准[J].中华儿科杂志,1994,32(2):103-104.

[4]廖洪军.肾功能衰竭[M]//.见:陈香美.实用肾脏病学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995:399-401.

[5]黄澄如.肾功能衰竭.见:吴瑞萍,胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学.第6版,北京:人民卫生出版社,1996:1630-1634.