血液透析滤过与低分子肝素联合防治脑梗死的护理

王金红,朱巧红

(江苏省扬州市第一人民医院血透室,江苏扬州,225001)

在肾脏替代治疗技术高度发展的今天,慢性肾脏病替代治疗的并发症越来越多。大多数患者死于替代治疗的并发症,而不是死于尿毒症本身。据西方国家资料报道,透析患者的心脑血管疾病病死率约50%[1],我国1991年统计结果为51%[2],严重影响患者的生存质量和生存率。脑梗死是临床上常见的脑血管疾病之一,一旦发生,不仅增加患者的痛苦,严重者还会致残,甚至危及生命,因而越来越受到医护人员、患者及家属的重视。本院对50例慢性肾功能衰竭(CRF)患者行血液透析滤过(HDF)与低分子肝素(LMWH)联合防治,再配以积极的药物治疗及全方位的护理,效果明显,现将治疗护理方法报告如下。

1 临床资料

选择2007年6月～2009年3月在本院门诊维持性血液透析(HD)的CRF患者50例,男28例 ,女22例 ,年龄45～74岁 ,平均(53.32±13.71)岁。其中原发病分别为慢性肾小球肾炎19例,高血压肾病14例,糖尿病肾病12例,多囊肾肾病3例,其他原因引起的肾病2例。所有患者均已透析7年以上,最长达18年。45例均以动静脉内瘘作为血管通路,5例以颈内静脉永久性置管作为血管通路。

患者每周行 HD-HDF-HD,4 h/次,LMWH 5000 IU/次,透析开始时从透析管静脉端一次性给药,透析期间不再追加。使用碳酸氢盐透析液,透析液流量为500 mL/min,血流量为220～250 mL/min,HDF治疗时使用CT.190 G透析器,置换量15～18 L;HD治疗时使用CAHP.150透析器。透析机采用德国费森尤斯公司生产的4008—S型机。治疗期间口服肠溶阿司匹林或拜阿司匹林、潘生丁等药物。

2 结 果

治疗前后患者血压、血钙、血脂、胆固醇、甲状旁腺素参数见表1。透析3～6月差异无统计学意义,治疗9个月后检测相关指标与治疗前相比,差异有统计学意义,患者脑梗死发生2例。

表1 使用LMWH行HDF治疗前后各种参数变化()

表1 使用LMWH行HDF治疗前后各种参数变化()

与治疗前比较,＊P<0.01,＊＊P<0.05

参数 治疗前 治疗9个月后PT(S) 10.53±1.28 14.35±3.86＊APTT(S) 25.87±3.80 33.46±7.19＊＊PLT(109/L) 360±78 310±42＊PTH(pg/L) 370±86.70 300±28.86＊β2-MG(nmol/L) 860±20.2 253±22.5＊收缩压(mmHg) 180±12 142±9＊舒张压(mmHg) 120±6 91±7＊总胆固醇(g/L) 6.0±1.0 4.9±0.9＊甘油三酯(g/L) 2.5±1.5 1.1±0.5＊高密度脂蛋白(g/L) 0.9±0.3 1.2±0.2＊低密度脂蛋白(g/L) 3.4±0.9 3.1±0.6＊＊

3 护 理

3.1 一般护理

心理护理:抑郁、焦虑和恐惧是维持性血液透析患者较常见的心理问题。为了减轻患者的不良心理反应,降低并发症的发生,护士要有高度的责任心,加强与患者的沟通,增强患者对护士的信任感,帮助患者适应角色转化。护士要善于了解患者的需要,做好健康教育,使患者增加对尿毒症及血液透析的认识。护士要不断提高自己的业务水平,熟练掌握各种技能,针对患者在透析过程中出现的各种不适,能做出及时准确的判断和处理。护士要加强与透析患者家属的沟通,告知家庭支持的重要性,鼓励患者回归社会[3-5]。

饮食护理:给予优质蛋白质和高热量,低盐和低脂饮食,多吃蔬菜,适当补充维生素和叶酸。

戒烟禁酒,注意防寒保暖,积极控制体重、血糖、血压、血脂,必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。

3.2 HDF的护理

病情观察:HDF因在短时间内排除大量溶质和水分,影响患者血液动力学的稳定。因此,治疗前应指导患者准确称量体重,以合理确定超滤量。治疗中应经常巡视,观察患者有无发热、头昏、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、低血压等症状,尤其是低血压,如发现应立即报告医生,暂时停止超滤,减慢血流,并迅速给予高渗糖、生理盐水等。

保证充分血流量:这是HDF的关键环节之一,应计划安排穿刺部位,采用“阶梯式”穿刺,有利于血管的修复和均匀扩张。

密切监控跨膜压(TMP):190透析器因纤维膜孔径大,透析液可穿过透析膜进入血液侧,可出现反超滤现象,使水负荷加重,或发生热源反应。应提高TMP防止反超滤,为此要认真监控TMP,密切观察超滤情况和患者有无发热反应,出现发热者,应同时做血液和置换液的培养,必要时予以抗生素治疗。

3.3 使用LMWH的护理

观察出血情况:透析过程中要密切观察患者的出血情况,如穿刺部位有渗血,立即用干的消毒棉球按压止血。原有出血倾向的患者要重点观察,如皮下出血点有无增加,牙龈、鼻腔、口腔黏膜有无出血,大便有无隐血,伤口有无渗血。一旦发现原有出血加重或出现新的出血应立即向医生汇报并检测血压、心律及生命体征,及时采取治疗和护理措施,血透结束时可静脉注射1:1鱼精蛋白中和肝素。

观察透析过程中的凝血情况:建立良好的血管通路,保证充足的血流量。对使用LMWH的患者,在透析过程中更要密切观察静脉压、跨膜压、透析器的颜色及动静脉壶的张力。一旦出现有静脉压、跨膜压升高的趋势,立即检查透析器及管路是否变暗变黑,有无血块。如有上述情况出现,立即加用小剂量肝素及生理盐水冲洗,可以收到良好效果,使血透能够顺利进行。

4 讨 论

LMWH是一类新型抗血栓形成药物,从肝素分离或降解而来,同抗凝血酶Ⅲ亲和力加强,抗FXa活性增强,对凝血酶lX、XI抑制作用减弱,不依赖体重来确定剂量,对APTT、PT影响小,既能达到非常好的抗凝效果[6],又可减少出血倾向[7],对血小板功能影响减少。LMWH不加重血脂代谢紊乱,相反随着透析的延长,可使部分已升高的血脂成分降低,尤其对甘油三脂效果更好。LMWH具有半衰期较长、生物利用度高,抗血栓效果好,使用方便的特点[8],是一种较为理想的抗凝剂。

HDF是弥散与对流方式相结合的血液净化技术,通过弥散、对流和吸附等机制对小分子和中、大尿毒症毒素进行有效清除。因其配备大量置换液,因此和一般HD相比具有稳定的血流动力学,加强了对中分子物质的清除[9],提高了透析充分性,纠正和稳定心脑血管功能,可减少老年患者心脑血管事件的发生[10],并可持续稳定地控制水、电介质和酸碱平衡,按需补充营养,对磷、PTH的清除也高于普通透析,这在本实验中也得到了验证。患者通过HDF治疗,血 PTH、β2-MG、甘油三脂、胆固醇明显下降,能早期清除过多的细胞因子等炎性介质,改善心肺肾等器官的功能[11],有助于预防及缓解尿毒症患者的脑血管并发症—脑梗死,提高生存质量和生存率。对于维持性血液透析患者来说,进行HDF及使用LMWH治疗是否能够长期有效清除PTH、甘油三脂、胆固醇、β2-MG,降低脑血管并发症-脑梗死,尚需大规模的对比研究来证实。

[1]张路霞,王海燕.肾脏病学的新创意:“肾脏疾病:改善全球预后”(KDIGO)[J].中华肾脏病杂志,2005,21:757.

[2]中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组.1999年度全国透析移植登记报告[J].中华肾脏病杂志,2001,17:77.

[3]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:40.

[4]梁 凯,吴霞 ,姚迎昂.维持性血液透析患者的健康指导[J].全科护理,2009,7(2A):262.

[5]崔桂芹.维持性血液透析患者的护理[J].家庭护士,2008,6(5B):1274.

[6]朱兰英,吴永贵,毛海萍.单剂量低分子肝素在血液透析抗凝中的应用[J].中华肾脏病杂志,1996,12(1):32.

[7]高淑珍,张永江.低分子肝素治疗急性心肌梗死的护理[J].中国临床保健杂志,2009,12(1):88.

[8]江四清,赵德明,周春雷,等.低分子肝素治疗短暂性脑缺血发作的近期疗效观察[J].蚌埠医学院学报,2007,32(1):52.

[9]孙延兵,陈秉良,贾 强.On-line血液透析滤过对老年尿毒症患者的影响[J].中国血液净化,2002,1:24.

[10]刘 洲,谢桂权,关丽华.联机血液透析滤过对老年血液透析患者心血管功能的影响[J].中国血液净化,2002,1:17.

[11]付荣国,王 莉,郭蕊军.在线血液透析滤过对终末期肾衰竭高血压患者的治疗作用[J].临床内科杂志,2006,23(5):322.