临床药师干预前后门诊不合理处方调查分析

张伟 孙庆宇

为提高临床合理用药及药学服务水平，我院从2009年5月起要求临床药师对门诊处方的不合理用药情况进行有针对性的干预，为考察我院门诊不合理用药情况及临床药师干预方法的有效性，对门诊处方进行抽查分析，总结问题和经验，报告如下。

1 资料与方法

随机抽取2009年1～8月每月5，15，25日3 d处方各200张，共计4800张，样本覆盖门诊各科室。依据《处方管理办法》，《新编药物学》(第16版)，《抗菌药物临床应用指导原则》，药品说明书及相关文献对处方不合理用药情况进行审核。

2 结果

抽查门诊处方共计4800张，不合理用药处方总计329张，不合理用药共394处。其中2009年1～4月(干预前)不合理用药处方为207张，占不合理用药处方总数的62.91%，不合理用药276处，占不合理用药总数的70.05%。2009年5～8月(干预后)不合理用药处方为122张，占不合理用药处方总数的37.08%，不合理用药118处，占不合理用药总数的的29.95%。不合理用药项目主要包括给药方案错误，选药不合理，联合用药不当，特殊人群用药错误。临床药师干预前(2009年1～4月)及干预后(2009年5～8月)门诊不合理用药处方情况分别详见表1及表2。

表1 临床药师干预前我院门诊不合理用药处方分类统计(2009年1～4月)

表2 临床药师干预后我院门诊不合理用药处方分类统计(2009年5～8月)

3 不合理用药处方分析

3.1 给药方案错误 诊断与用药不符是主要问题，本类错误干预前后占不合理问题比例均为30%以上。如临床诊断为水痘，用药为头孢克洛干混悬剂每次0.125 g，3次/d口服。水痘是病毒性疾病，抗菌药对病毒没有治疗作用，只有在明确并发感染的病毒性疾病时才能使用抗菌药，本例诊断并未注明是合并感染，应视为不合理用药。用法用量错误占不合理问题比例也较高，本类错误往往表现隐蔽，但影响严重，应引起药师和临床医生的足够重视，部分时间依赖性的头孢菌素类药物要求药物维持一定的血药浓度，才能保证疗效，如青霉素需要4次/d给药，而有的处方用法为2次/d，这样不仅达不到治疗目的，还贻误病情，造成药物浪费，并且易产生耐药现象。

3.2 选药不合理 无指征使用抗菌药物最常见的是上呼吸道感染选用抗菌药，上呼吸道感染大多是病毒所致，病程有自限性，只需对症治疗，根本不需要使用抗菌药，只有少数患者为细菌性感染或在病毒性感染的基础上继发细菌性感染的才给予抗菌药治疗。治疗一般以一代头孢或阿莫西林为首选，而不宜直接选用三代头孢。错误用药例数虽然不多，但危害严重。如给儿童患者使用喹喏酮类药物，喹喏酮类药物可使幼年动物软骨损害［1］，造成骨发育的障碍，临床禁用于18岁以下的患者。

3.3 联合用药不当 如克林霉素联用罗红霉素，两者作用机制基本相同，都是主要作用于细菌核糖体50 s亚基，由于两者竞争核糖体上的结合靶位，产生药理性拮抗，所以不宜联合应用，以免降低疗效［2］。又如蒙脱石散剂用抗菌药，两者同时服用，抗菌药可被蒙脱石散剂吸附随粪便排出体外，且蒙脱石散剂在肠道形成保护膜，使抗菌药不能发挥作用。正确的用法是先使用抗菌药，2～3 h后再使用蒙脱石散剂，对此处方应注明，否则将减少吸收，降低疗效。重复用药的现象屡有发生，如红霉素联用阿奇霉素等，重复使用同类药并无相加或协同作用，反而会加重毒副反应。

4 讨论

4.1 组建一支高素质的临床药师小组 由三位副主任以上职称的药师组成临床药师小组，科室制定详细的临床药师培训计划，对小组成员进行分科，分专业下临床进行重点培养，对处方的质量进行每日审核，发现问题处方立即进行整改并登记在册，每月由业务副院长，医务科，门诊主任及临床药师联合对全院处方进行抽查点评工作，点评结果由药剂科以药讯的形式下发临床各科室，同时由临床药师写出分析报告并督促整改。

4.2 提供用药咨询，提高临床合理用药水平 在门诊设立用药咨询窗口，由临床药师担任日常工作，负责解答医务人员和患者在用药过程中的疑虑和问题，药剂科定期开办合理用药专题系列讲座，邀请临床医护人员参加，通过临床药师主动的与医护人员联系交流，提高合理用药水平。

以上分析结果显示:临床药师干预后我院门诊处方不合理用药现象明显减少，但要完全杜绝不合理用药现象还任重而道远。随着医院药学工作逐步从以药品供应，药品调剂为主向以临床药学服务为主转移，临床药学服务已成为医院药学的发展方向。临床药师在不断提高自身素质的同时，还需与临床医护人员建立有效的沟通协作方式，才能全面提高处方质量，切实为患者提供安全，有效，合理的药物。

［1］ 戴自英，刘裕昆，汪复，实用抗菌药物学.上海科学技术出版社，1999:279.

［2］ 谢惠明.合理用药.人民卫生出版社，2004:102.