BiPAP双水平正压通气治疗急性肺水肿临床价值

湖北省荆州市第一人民医院（434000） 黄晓霞 马家兰 陈振平 许菊秀 肖卫

急性肺水肿（acute pulmonary edema，APE）是临床常见的急危重症，运用常规的强心、利尿、扩管、平喘以及普通的鼻导管吸氧等治疗，疗效往往不能令人满意。近年来，无创双水平正压通气（BiPAP）已成功用于治疗急慢性呼吸衰竭，亦被用于治疗急性肺水肿。现将本院收治的29例急性肺水肿患者应用无创双水平正压机械通气支持的资料报道如下：

1 临床资料及方法

1.1 一般资料 急性肺水肿患者59例，随机分为两组，BiPAP治疗组29例，男17例，女12例，年龄15～86岁，平均47岁。基础疾病为急性左心衰15例，毒气吸入6例，神经系统疾病5例，淹溺2例，其他疾病1例。对照组30例，男18例，女12例，年龄16～85岁，平均45岁。基础疾病为急性左心衰16例，神经系统疾病6例，毒气吸入或药物中毒5例，溺水1例，复张性肺水肿2例。59例患者均有不同程度的呼吸困难、呼吸频数、咯粉红色或白色泡沫样痰，部分患者有支气管痉孪和哮鸣音。胸片示双肺渗出性病变，近肺门处明显。两组患者性别、年龄、病理状况等均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，两组患者在治疗中所用药物也无显著性差异。

附表 无创双水平正压机械通气治疗急性肺水肿患者各指标的变化与对照组的比较（±s）

附表 无创双水平正压机械通气治疗急性肺水肿患者各指标的变化与对照组的比较（±s）

注：与对照组同期比较有显著性差异，△P＜0.05；与治疗前比较有显著性差异，※P＜0.05

1.2 方法 两组均采用相同的强心、利尿、扩管、解痉、镇静、糖皮质激素治疗及纠正酸碱平衡、抗感染等处理。对照组在此基础上加用鼻导管高流量吸氧，而BiPAP治疗组加用BiPAP无创双水平正压呼吸机，行呼吸辅助治疗。选择自触发定时（S/T）呼吸模式。吸气压力（IPAP）由8cm～10cmH2O开始，15～20分钟内逐渐增至16cm～20cmH2O，呼气压力（EPAP）从2cm～3cmH2O，15～20分钟内逐步增至6cm～10cmH2O，吸入气氧浓度从60%～70%逐渐降至35%～40%。备用呼吸频率为18～20次/分；吸气/呼气（I/E）为1：1.5；最终调节各参数使得患者血氧饱和度＞90%；自主呼吸频率＜16～18次/分。患者的病情明显缓解，病情稳定后逐渐降低压力，脱离呼吸机。

1.3 观察指标 观察两组病例治疗前后的临床症状。通气前及通气后2h、24h动脉血气指标（pH、PaO2、PaCO2）及血氧饱和度（SaO2）、呼吸频率（RR）、心率（HR）、血压（BP）等。疗效判断：气促、呼吸困难、紫绀等症缓解，粉红色泡沫样痰明显减少或消失，肺部罗音减少为有效；气促、呼吸困难、口唇发绀等症明显缓解，粉红色泡沫样痰消失，肺部罗音消失或肺底部少许湿罗音为显效。

2 结果

2.1 治疗后临床征象变化 BiPAP组无创通气2h后，21例（21/29，72.4%）患者在2h内显效，7例患者于24h内显效。1例老年患者病情无改善，改为有创通气。最终有效率为96.6%。对照组患者在治疗2h后，有13例有效，7例显效，24h后共显效23例，7例因病情进行性加重改为有创通气，最终死亡4例（13.3%）。

2.2 治疗后血气指标及RR、HR、BP、SaO2变化 两组患者在采取各自的治疗方法后2h、24h的临床观察指标比较，见附表。BiPAP治疗组无创通气2h后，PaO2、SaO2、HR、RR明显改善（P＜0.05），PaCO2、pH 于24h后明显改善（P＜0.05）；对照组治疗2h后PaO2、SaO2、HR、RR轻度改善（P＞0.05），24h后上述指标明显改善（P＜0.05）。收缩压和舒张压两组治疗前后无显著性差异（P＞0.05）。无创通气2h后，两组PaO2、SaO2、HR、RR比较有显著差异（P＜0.05）。对照组住院期间的抢救成功率为76.7%，BiPAP治疗组的成功率为96.6%。

2.3 自觉不适表现 治疗过程中，6例患者出现对面罩不耐受而拒绝治疗，但经耐心解释后能继续接受治疗；2例发生胃肠胀气；2例感咽干。因症状轻微，无须特别处理，通气结束后很快缓解。

3 讨论

本组病例符合急性肺水肿的诊断。急性肺水肿系指肺血管内的液体过多地渗入肺间质和肺泡引起的综合征。早期主要为间质水肿，病情进展，通过血流比例失调而致换气功能障碍，出现严重缺氧[1]。有效迅速纠正缺氧，减少并发症是抢救肺水肿的关键。治疗结果显示，对多种原因导致的肺水肿，在常规综合治疗的同时，积极予BiPAP无创呼吸机辅助通气治疗，能迅速缓解肺水肿，短时间内使SaO2达到生理水平，缓解过度通气，改善患者预后，减少并发症，降低死亡率。

目前，BiPAP已成为治疗呼吸衰竭的常规手段。基础药物治疗的同时，配合BiPAP无创呼吸机通气治疗，有以下几点意义：①BiPAP无创双水平正压通气，即在吸气时有一个较高的吸气压（IPAP），可帮助患者克服气道阻力，使病人轻松地吸入气体，增大潮气量，减少患者自身呼吸肌做功及运动，避免呼吸肌疲劳。呼气未给予一定水平的PEEP（5cm～10 cmH2O），可改善肺泡和肺间质的水肿，扩张陷闭肺泡，增加功能残气量，改善肺的顺应性，和通气血流比，改善氧合。②改善心功能[2]，降低左心室的前后负荷。③避免了气管插管或气管切开。④BiPAP无创呼吸机操作简单、方便、安全。另外还观察到，在通气治疗过程中，患者能迅速纠正低氧血症，改善心功能。除了合理调节呼吸模式、参数外，使用面罩前及使用过程中加强对患者的解释指导工作也是取得成功的关键。因患者配合与否对通气成败影响很大[3]。本组部分患者出现刚上机时的腹胀、咽干、面部压迫等不适，但在通气过程中耐心讲解面罩机械通气的优势，消除患者恐惧心理，使其积极配合治疗。

无创正压通气较早期地应用于急性肺水肿患者，安全性虽高，对极重患者或合并昏迷、休克，口鼻中有大量分泌物，自主呼吸浅弱、不规则等则不适用，应马上予以气管插行有创通气。

综上所述，对于急性肺水肿应用无创通气能迅速改善低氧血症，缓解患者临床征象和病情，缩短病程，是一种较安全有效的抢救治疗方法，值得推广。