中成药亦须正本清源

传统中药品种繁多，行业内鱼龙混杂，自从有这个行业开始，正品、伪品、混淆品、地方习用品等等就充斥着市场。这种情况不仅在中药材和中药饮片当中存在，很多中成药也存在药名相近易混淆的情况。

同为“清心丸” 功效大不同

较常听说的“清心丸”有三种：牛黄清心丸、万氏牛黄清心丸和久芝清心丸。其中以同仁堂生产的同仁牛黄清心丸最为知名。

关于牛黄清心丸的来历，要追溯到汉朝《金匮要略》收载的薯蓣丸，薯蓣丸就是牛黄清心丸的前身。谈到牛黄清心丸的主治范围，要先从薯蓣丸的功效说起。《金匮要略》云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”仅此一句，便可知牛黄清心丸最初是补药。薯蓣丸中的薯蓣即山药，在方中21味药当中用量最大。薯蓣丸以“八珍”去地黄为基础，再加滋阴生津之阿胶、麦冬，热药之干姜、肉桂，宽胸利肺理气之桔梗、杏仁，消导散结之白蔹、神曲等。到了宋代，《太平惠民和剂局方》将汉代的薯蓣丸加牛黄、麝香、冰片、雄黄、珍珠、朱砂、牛角、羊角，由21味药增至29味，就成了今日之牛黄清心丸。所以现在说起牛黄清心丸，常在后面加注“（局方）”，为的是和其他的清心丸相区分。而目前同仁堂生产的同仁牛黄清心丸只有27味药，与牛黄清心丸（局方）相比少了雄黄和朱砂。

另外，牛黄清心还要和牛黄解毒、牛黄上清区分开来。牛黄清心丸是在薯蓣丸补益气血的基本功效上发展而来，能熄风化痰，治疗气血不足引起的胸中烦热，惊悸失眠，头晕目眩，肝阳上亢，肝风内动，癫痫惊风。也就是说，牛黄清心丸原本是滋补药，与牛黄上清、牛黄解毒这种苦降之品有区别。

万氏牛黄清心丸收录于明·《景岳全书》，在长江以南惯用，方载黄连、黄芩、栀子、郁金、朱砂，再加牛黄共6味药，较之牛黄清心丸的29味药要简单得多，最初用于治疗温热病——温邪入内，逆传心包，甚至高烧不退，神昏谵语，惊厥抽搐。由此可见该方与清·吴鞠通《温病调辨》中的安宫牛黄丸有相通之处。安宫牛黄丸最初就叫牛黄丸，是在万氏牛黄清心丸的基础上加麝香、冰片、雄黄、珍珠、牛角制成。

牛黄清心丸（局方）和万氏牛黄清心都有清热之效，但不能混用。牛黄清心丸清心热除烦，可以治疗中风引起的神志昏迷进而牙关紧闭；而万氏牛黄清心丸治疗神昏谵语，高烧不退。牛黄清心丸（局方）含干姜、肉桂热药，不能用于高烧不退的温热病。

市场上还有一种久芝清心丸，这种药在解放前就有。它最早也叫“牛黄清心丸”，卖得挺好，主销东北，但公私合营以后卫生局不同意它还叫清心丸，才改叫久芝清心丸。该药含有大黄、桔梗、牛黄、冰片等成分。大黄是苦寒泻下之品，如果该用牛黄清心丸的患者误服了久芝清心丸，后果会很严重，因此有传统中医药人士表示，这个药可以说就是公私合营下的畸形产物，应该被淘汰。

同为肾气丸 功效有侧重

目前临床上常见金匮肾气丸和济生肾气丸两种中成药，二者来源有所不同，应用时亦不可相互混淆。

东汉·张仲景之《伤寒杂病论》后来分为《伤寒论》和《金匮要略》两部分，在《金匮要略》当中记载有肾气丸一方，方含附子、桂枝、地黄、茯苓、山茱萸、山药、丹皮、泽泻，主要用于治疗由肾阳不足引起的少腹冷痛、肾虚水肿、小便不利等证。

附表 桂附地黄丸、济生肾气丸、金匮肾气丸

宋·《太平惠民和剂局方》记载一方，将《金匮要略》肾气丸当中的干地黄换成熟地黄，桂枝换成了肉桂，即为今天的桂附地黄丸，增强了温补肾阳的功效。

宋·严用和《济生方》在肾气丸原方上又加牛膝、车前子，引诸药下行，并且也将肾气丸当中的干地黄换成熟地黄，桂枝换成了肉桂，可温肾化气，利水消肿。用于肾虚水肿，腰膝酸重，小便不利，痰饮喘咳，尤其对由肾阳不足引起的小便不利、下肢浮肿，非常有效。

其实历史上一直使用的就是上述的桂附地黄丸和济生肾气丸，直至近代才出现了金匮肾气丸。其之所以取名“金匮肾气丸”，是为了同肾气丸和济生肾气丸区别开来。它是在《金匮要略》肾气丸原方基础上加牛膝和车前子，可温补肾阳，化气行水。用于肾虚水肿，腰膝酸软，小便不利，畏寒肢冷。

三者的配伍、功效对比见附表。

同为活络丹 功效有差异

说起活络丹这个药，由于历史的沿革，现今只剩下大活络丹和小活络丹。虽同名为活络丹，但二者出处、功效均有不同，临床上切不可混用不分。

同仁堂的活络丹原名是大神效活络丹，解放前同仁堂生产的活络丹说明书还是这样印的，后来为了区别于历史上的小活络丹，现在将其简称为大活络丹。

相传同仁堂创始人乐凤鸣之子乐礼承继父业之后，也和父亲一样，喜爱钻研方书，有时甚至达到废寝忘食的程度。有一天，他在翻检明朝张时彻编的《摄生众妙方》时，发现其中有“大神效活络丹”的记载。张时彻，字维静，和乐家的祖上同是宁波鄞县人。他是明代嘉靖年间进士，官至南京兵部尚书。《摄生众妙方》是张时彻根据自己的见闻随意而录，因此编排不够严谨，内容也不够完备。乐礼觉得“大神效活络丹”的方子不错，可是书中记载的配比主次不分、君臣佐使立意不明，就想在这个基础上改良出一种新药。为此，他常常翻检各类医药书籍，有时一直钻研到深夜。经过反复修改，他终于拿出了一个理想的新方子。名医看后，都认为此方较“大神效活络丹”配比更加合理，炮制方法亦有改进，可标本同治，攻补兼施，邪正双顾，祛风除湿，舒筋活络，解疮止痛，镇静安神，确为良方。临床运用的结果证明，用这个配方制成的活络丹，药效显著，成了治疗风寒湿痹证的珍贵药物，也成了同仁堂的名药之一。

大活络丹共载药50种，其中有散风之防风、白芷、川芎、蕲蛇、乌梢蛇，祛内风之全蝎、天麻、天竺黄，补气之四君子，补血之熟地、当地，活血之乳没、红花、血竭等等，50味药有主有从，以祛风活血通经络为主，最初用于治疗风湿痹证，即关节痛，后来发现对中风引起的后遗症，半身不遂、口眼歪斜、言语不利也很有效，于是大活络丹以治疗这些疾病而闻名。

小活络丹的历史比大活络丹悠久得多，始载于《太平惠民和剂局方》，原名就叫活络丹，为了和上述大活络丹区分，就在原名前加了“小”字。之所以为“小”还因为配伍很简单，只有6味：川草乌、乳没、地龙、胆南星。虽同可治疗痹证，但二者在药性上有很大区别。中医讲的痹证即关节炎，《内经》云“风寒湿三气杂至，合而为痹”。小活络丹中的川草乌是治疗寒痹的要药，配以乳没活血，可温经散寒通经络，故其重点治疗寒痹，为风邪和湿邪所致，伴游走性疼痛，痛如锥刺，行动难移。

现在临床上常常出现大、小活络丹混用的情况。比如对有些中风后的病人，医生认为两种活络丹一大一小，功效上应该差别不大，而且小活络丹价格便宜，结果经常就有“好心办坏事儿”的情形发生。实际上如前文所说，大活络丹才是治疗中风后遗症的，很多中风病人前期都有血压偏高的症状，本来病人需要缓解高血压的症状，但是吃了小活络丹以后，由于其中含有大热之品川草乌，所以血压反倒升高。此时，一些医生可能还认为是小活络丹的功力不够，就给病人加了药量，这一加就更坏了。

所以按照中医药专家的话说：“作为医生，既然开中成药，就应该对处方组成有专业的认识，光知道功效、主治是不够的，对配伍、药性等都要有所掌握，要辨证论治。有时候临床大夫不清楚，药师就应该把关。”