防御性医疗——过度医疗的又一助力

防御性医疗是指医生为病人进行检查、治疗的目的不完全是出于病人诊断治疗的需要，而是为了保护自身免受责难，以应对可能发生的医疗诉讼。如果防御性医疗持续下去，而医生采取明哲保身的态度，那么患者将面临的是更多不必要的检查，将承受心理压力、经济压力和肉体痛苦的多重考验，而这许多无谓的检查对医疗资源也是一种消耗和浪费。

法律土壤催生防御性医疗

只要住院、手术或者孕检，几乎所有医院都要求患者做艾滋病和梅毒检查；只是感冒引起的咳嗽发烧，一系列的检查，如血常规、胸片、细菌培养甚至CT、心电图等就会如流水而至。患者难免会问：这些检查都有必要吗，是不是太多了？

对此，医生有一堆苦衷欲诉：为了避免牵扯官司，即使是极小概率的疾病，也要逐项排查。光凭经验无法百分之百保证不漏诊误诊，那只能依靠检查数据的支持。从某种意义上说，医患关系的紧张局面以及患者维权意识的提高直接催生了防御性医疗。另外，2002 年实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》确立了“举证责任倒置”原则，把遭遇医疗纠纷的医生假设为失职者，医生必须拿出证据证明自己尽了责。有了这样的假设前提，为求自保，医生便会倾向于开具更多的检查单和更多昂贵的新药。

在这样的现实背景下，一些医疗机构为避免医疗纠纷，更加注重风险管理，甚至以行政手段要求医务人员采取防御性医疗措施，而医生们也切实采取了种种此类做法。

防御性医疗助推过度医疗

只要患者诉称脚踝疼痛，医生基本都会开出X 光片检查单，即使他事先在仔细检查后已经断定骨部没有大的损伤。其实这种情形下的X 光片在医学上属于不必要的检查，显然是过度医疗，可这在法律层面上却是必要的。很多医生选择“宁可信其有”的防御性医疗实际上也是无奈之举。他们多抱持这样的观点：患者对检查过多、费用太高肯定有怨言，但为避免官司，只能用一连串检查单来“护驾”。

因上腹部疼痛去医院就诊的患者，在做了胃镜、CT、胸片、钡餐透视、心电图等诸多检查后，最终被确诊为胃炎。一个原本并不复杂的疾病，为什么医生却要做这么多检查呢？北京垂杨柳医院心血管科主治医师李斌晨告诉记者：“当一个患者上腹部疼痛，有明确发病诱因和指征，比如喝酒、饱食、按压有压迫性疼痛时，医生可以初步判断是消化道肠穿孔，但通常还是会多做几项检查，不是不自信而是求自保。而那些症状复杂、不典型、没有明确诱因的上腹部疼痛，可以由很多疾病造成，如肺炎、急性心梗、主动脉炎、颈椎病、胸膜炎、消化道肠穿孔……医生要进行鉴别诊断、排他性诊断，就会做更多的检查，其中肯定有些检查是不必要的，但如果不做，一旦出现误诊或漏诊，患者就可以把医生告上法庭。”

北京友谊医院肾内科医师张爱华说：“在患者第一次来看病时，我们医生一般情况下不会开很多检查单，但如果患者病情没有好转再来看时，就会针对可能出现的并发症多做几项检查，把血、尿、电解质、唾液等都查查，即使有的检查对于医生来说只是一种自我保护措施。特别是在急诊科，过度检查的情形会更多，因为一旦发生医疗纠纷，赔偿额度实在太大。”

北京朝阳医院神经内科主任医师李晨阳告诉记者，患者来看头疼，医生大都会开脑部CT 的检查单，即使医生凭经验可以判定，患者只是因为紧张、劳累等因素引起的神经性头疼，但为了规避责任，也会做CT 检查，以排除脑部肿瘤的可能。这一小概率病症的检查，可能算是过度医疗，但医生也是被逼无奈，万一患者到别的医院查出有肿瘤，到时真是说不清。

北京友谊医院神经内科主任柏晓利谈到，过度医疗无外乎就是过度检查和过度用药。“有的病是进展型的，作为医生为了自保,往往会多做一些不必要的检查。比如脑血管病患者刚发病时来就诊，医生根据经验初步诊断是脑梗塞，没有必要做CT。因为脑梗塞只有少数病例于血管闭塞后6 小时内可查出低密度改变，相当数目的病例在最初24 小时甚或3 天内并无密度变化，CT 扫描不容易出现阳性结果，但医生为保险起见会要求患者一来就做一个CT 检查，不然很容易出现医疗纠纷。”

还有些医生为了避免因药物副作用大对病人产生不利影响，或是追求见效快，会直接给病人选择副作用小、价格高的药物。对于危重患者，这样用药固然不错，但对于多数患者则会出现用药起点过高、过度输液等拿大炮打蚊子的现象。比如可以用第一、二代头孢菌素却用了第四代的头孢菌素头孢吡肟、美罗培南等碳青霉烯类抗生素药，易造成细菌耐药菌株产生，也会增加患者的经济负担。

北京朝阳医院神经内科主任医师汪颜也谈到了过度输液的问题，他说：“脑血管病患者一年进行两次扩血管的输液，其实完全没有必要。因为没有大规模的循证医学的证据证明输液对改善脑部血管病有好处，而且一旦病情出现变化，患者可以随时进行抗凝和溶栓的输液，这样比较有针对性。但有的医生还是倾向于给患者输液，因为倘若过些天患者得了急性脑梗塞，他就会说是医生没有输液造成的。”