64排螺旋CT对16例冠状动脉瘘的诊断分析

吕国士

（解放军251医院影像中心，河北 张家口 075000）

冠状动脉瘘（Coronary artery fistula,CAF ）是指冠状动脉主干或其分支与心腔和其他血管之间存在异常交通，血液由冠状动脉经瘘管分流到相关心腔和血管，可以是先天或获得性（创伤、感染），据报道[1]，发病率约为 0.2%～1.2%，以往，冠状动脉造影或升主动脉造影一直是诊断的金标准，近年来随着多层螺旋CT 特别是64层、双源CT 的应用，CAF 的报道日渐增多，笔者收集16例CAF 患者的资料，探讨64层螺旋CT 对CAF 的诊断价值及其影像学表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2005年12月～2009年5月经64层螺旋CT冠状动脉检查证实的CAF 患者16例，其中男10例，女6例，年龄45～76岁，平均56.4岁。本组患者中1例表现为室性心律失常，1例心肌梗塞，1例表现为劳累后心痛，其余表现为不同程度胸闷、心慌等不适症状。

1.2 扫描方法

采用 64排CT（GE Light Speed VCT ），仰卧位、脚先进、胸前心电门控。先行定位像扫描，然后预扫描（对比剂追踪技术）确定最佳扫描延迟时间，具体方法：使用双筒高压注射器（Medrad SCT 212），经肘前静脉以5ml/s 的流率注射非离子型对比剂（碘帕醇，370mgI/ml）15ml 和生理盐水15ml， 延迟8s 后在主动脉根部层面连续进行15次扫描，层厚5mm，扫描时间1s，间隔1s，层厚5mm，然后在主动脉内选择兴趣区并测量其时间－密度曲线，其峰值时间即为最佳扫描延迟时间。冠脉扫描范围自气管隆突下1cm至心脏的膈面下约2cm，使用高压注射器注射对比剂（注射浓度、速率同预扫描）60～70ml和生理盐水30ml，扫描延迟时间由预扫描确定。扫描参数：机架旋转速度0.35s/r，层厚0.625mm，重组间隔0.625mm，螺距 0.24∶1，视野 250mm，矩阵 512×512，管电压为120kV，管电流为600mA。采用回顾性心电门控技术和分段数据采集方式。

1.3 图像处理与分析

将原始数据传输到AW 4.3P工作站上，常规以75%RR间期重组原始数据，若伪影较重，则选择其它最佳时相重组。容积再现（VR）用于立体观察心脏和冠状动脉的三维空间解剖结构。曲面重组（CPR）用于了解冠状动脉管壁、管腔、走行及其与邻近大血管的关系。多平面重组（MPR）观察心腔内部结构，心腔及大血管是否有扩张，观察瘘口的起源、走行及引流位置。

2 结果

16例患者检查过程顺利，图像显示满意（图1，2），其中单纯起源于右冠状动脉6例（37.5%），左冠状动脉4例（25%），起源于左、右冠状动脉6例（37.5%）。引流至左心系统者6例（37.5%），其中合并2例左心房增大，引流至右心系统者3例（18.75%），其中1例合并右心室增大，引流至肺动脉者7例（43.75%），其中5例合并肺动脉增粗。瘘管呈管状的6例，蚯蚓状的4例，丛状的6例，瘘管起始部呈瘤样扩张者2例。16例患者有2例合并冠状动脉粥样硬化斑块，管腔重度狭窄（表1）。

表1 CAF起源、瘘口及瘘管形态

3 讨论

CAF多属先天发育异常，为胚胎时期心肌窦间隙及心脏动静脉之间的网状交通残留，部分伴有其它先天性畸形。CAF多为单发，少数为多发，以往学者报道[2-3]，CAF起源于右冠状动脉约占60%，左冠状动脉占40%，双侧者不足5%，但在本研究中双侧起源者占37.5%，与起源于右冠状动脉的比例相当，与以往文献报道有较大差异，需要大样本量的进一步研究。

相对于CAF的起源，瘘引流的位置对血液动力学及病理生理的改变更为重要，既往文献报道[2，4-5]，瘘入肺动脉者占29.8%～43%，右心室 14%～40%，右心房 19%～20.2%，左心室5.8%～19%，左心房5%，但在本研究中，瘘入左心房的最为多见，其次为肺动脉、右心室，可能与样本量较少有关。CAF对血液动力学的影响取决于瘘口的位置、分流量的大小及其与心腔、血管之间的压力阶差等因素。如分流进入右心系统者，可出现左向右分流，形成与动脉导管未闭相类似的病理生理变化；如瘘入左心系统者，则出现左向左分流，其中瘘入左心室者，类似于主动脉关闭不全，一般只在舒张中期出现分流，瘘入左心房者则出现连续性左向左分流。分流量较小者，患者常无临床症状，分流量较大者，使相关冠脉血流量减少，可导致局部血液供应减少，造成所谓的“窃血现象”，同时还可加重心脏负荷，导致引流位置心腔增大。因此，评估瘘管分流量的大小至关重要，关系到患者是否进行相应的治疗。分流量的大小与瘘口和引流位置之间的压力差相关，在本组研究中，笔者将瘘管分为管状、蚯蚓状及丛状3种类型，管状分流量较小，常不伴有心腔扩大，而丛状分流量较大，其中7例瘘入肺动脉的病例中，6例瘘管为丛状，5例肺动脉增粗，与冠状动脉、肺动脉之间压力差较大有关。

64排螺旋CT具有较高的空间和时间分辨率，结合心电触发，克服了心脏搏动对图像质量的影响。原始数据可经MPR、VR、MIP、CPR等多种方法重组，不仅可显示冠状动脉的走行、毗邻和管腔内斑块的情况，而且还可评价心腔及心脏大血管的情况，对先天性心腔结构异常也具有非常高的诊断价值。以往有创伤性冠状动脉造影是诊断CAF的 “金标准”，但相对于CAF起源及走行的复杂多变，冠状动脉血管造影常难以做出准确诊断，而且其局限于二维成像，血管成像投射角度受限，可遗漏一些小的瘘口，而且对瘘管走行的空间毗邻缺乏直观的显示。64排螺旋CT原始图像可连续追踪，可见其入口的位置并显示瘘口数目，还可显示其他并发的畸形及近心端冠状动脉的情况；MPR可多方位观察心腔及大血管的内部结构，更为直观的显示瘘口的位置，但对瘘血管走行的显示与VR图像相比有一定差距；VR成像可多角度、多方位显示冠状动脉的起源、数目及走行的三维解剖关系，对瘘的起源、瘘管的走行及瘘引流的位置显示更为直观；CPR图像可观察冠状动脉管腔是否合并狭窄、斑块及肌桥，有利于更为准确的评估合并冠状动脉粥样硬化的情况，从而有利于手术适应症的选择。因此，64排冠状动脉成像可以更为准确、直观的显示CAF的情况和严重程度，为手术方案的选择提供更为详尽的信息。

[1]Dodge-Khatami A,Mavroudis C,Backer CL,et al.Congenital heart surgery nomenclature and database project:anomalies of the coronary arteries[J].Ann Thorac Surg,2000,69(suppl 4):S270-S297.

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