先天性肾上腺皮质增生手术1例报道

姚丽萍

（太原煤气化职工医院妇产科，山西太原 030024）

先天性肾上腺皮质增生是一组因类固醇激素生物合成过程中某种酶先天性缺乏引起的常染色体隐性遗传性疾病，临床上可分为失盐型、单纯男性化型和非典型型，我院于2006年8月1日收治1例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女，学生，19岁，主因外阴发育畸形于2006年8月1日入院。患者系抱养女，抱回后家人发现其外阴部与常人不同，即在当地多次就医，诊断均无异常。幼年时发育较同龄人快，个头高，结实。随年龄增长，身高逐渐变矮。2006年高中升学体检发现心率快，去县医院就诊，诊断为：先天性心脏病，①房间隔缺损；②肺动脉瓣狭窄；外阴畸形。2006年8月1日来我科门诊就诊，疑诊为女性假两性畸形——先天性肾上腺皮质增生，查性激素系列提示：FSH 0.4 mIU/ml，LH 0.4 mU/ml，E244.1 pg/ml，PRL 14.1 ng/ml，T 6.3 ng/ml，P 35.6 ng/ml，染色体核型分析46XX，彩超提示始基子宫，双卵巢未发育。查体：身高143 cm，肌肉发达，皮肤较粗，喉结明显，声音粗旷，乳房未发育，外阴毛发男性分布，阴蒂肥大，长3～4 cm，直径1.2 cm，有龟头，其上无尿道开口。阴蒂下方约1.5 cm处可见两侧阴唇融合（图1）。2006年8月18日开始用强的松10 mg，qd，po，服药 4个月余，乳房开始发育，皮肤开始变细腻，未来月经。2007年1月4日因要求手术入院。

入院诊断：女性假两性畸形——先天性肾上腺皮质增生；先天性心脏病，①房间隔缺损；②肺动脉瓣狭窄。

1.2 方法

入院后行各项术前准备，复查性激素系列：FSH 4.2 mIU/ml，LH 1.8 mU/ml，E235.3 pg/ml，PRL 14.1 ng/ml，T 3.5 ng/ml，P 39.8 ng/ml。B超提示子宫发育较前增大，可见明显的阴道气体线，双卵巢似乎有所发育。2007年1月12日在硬膜外麻醉下行外阴整形术+阴蒂切除术。剪开融合的阴唇，见到尿道和阴道开口，手指探阴道6～7 cm深，可及宫颈，小，无穹隆。八字形剪开外阴皮肤，将皮瓣的边缘和阴道后壁黏膜缝合，其他皮肤和阴道两侧缘缝合。丝线缝扎龟头一针作牵引，剪开包皮内筋膜，钳夹阴茎腹下血管，切断，缝扎。分离、钳夹、剪断两侧阴蒂角。原阴蒂包皮左右缝合，包埋阴蒂角残端（图2）。术后外阴伤口加压包扎3～4 d，留置尿管，补液，抗感染，止血，术后长期口服强的松15 mg/d，适当行阴道扩张术。半年后随访乳房明显发育，月经已来潮，量不多，女性化体态明显。

2 讨论

先天性肾上腺皮质增生为常染色体隐性遗传性疾病，其基本病变为胎儿肾上腺合成皮质醇的一些酶缺乏，以21-羟化酶缺乏最常见，不能将17α-羟孕酮转化为皮质醇。皮质醇合成量减少对下丘脑和垂体的负反馈作用消失，导致垂体促肾上腺皮质激素分泌增加，刺激肾上腺增生，促使其分泌皮质醇量趋于正常，但同时也刺激肾上腺网状带产生异常大量雄激素，致使女性胎儿外生殖器有不同程度的男性化。通常患者出生时即有阴蒂肥大，阴唇融合，遮盖阴道口和尿道口，仅在阴蒂下方见一小孔，尿液由此排出。严重者两侧大阴唇肥厚，形成皱褶，并有不同程度的融合，状似阴囊，但其中无睾丸；子宫、输卵管、阴道均存在，但阴道下段狭窄，难以发现阴道口。随着机体生长，男性化日益明显，阴毛和腋毛出现较早，至青春期乳房不发育，内生殖器发育受抑制，无月经来潮。虽然幼女期身高增长快，但因骨骺愈合早，至成年时反较正常妇女矮小。实验室检查：血雄激素含量增高，血皮质醇偏低，尿17酮呈高值，血雌激素、FSH均呈低值，血清ACTH及17α-羟孕酮均显著升高[1]。

鉴于对该病的认识，确诊后口服强的松，抑制增生的肾上腺皮质，有助于女性生殖器官的发育。该病的外阴重建手术应在该异常引起患者或其家庭麻烦或困扰前完成[2]，早期治疗及手术矫正畸形对患儿的生理及心理健康极为重要，有关手术的适宜年龄及方法仍有待进一步研究。目前认为最佳手术时间为出生后2～6个月，此时患儿组织可塑性较强，且对患者的心理损伤最小[3]。该患者就诊时正值寒假期间，即根据患者的要求施行外阴整形术。术前用强的松4个月余未来月经，考虑药量不足，术后强的松改为15 mg/d，po。术后半年随访乳房明显发育，月经来潮，量不多，皮肤细腻，女性化体态明显。

该病的传统手术方法是简单地切除阴蒂，并做一个无功能的整形性质的阴蒂成形术。虽然这样治疗的几个儿童成人后具有正常的性功能，但缺乏大样本随访数据。Rajfer等建议行背侧法次全阴蒂切除术，它具有保留腹侧神经和保存阴蒂头感觉的优点。该方法在理论上值得去做，可推荐用于合适的病例[2]。然而该例患者就诊时已近20岁，阴蒂较长，其血管和神经无法包埋，未能保留阴蒂头，只能做阴蒂切除+外阴整形手术。

一个性别不明的儿童，其精神和心理上的创伤是无法估量的。该类患者大多发生于经济文化落后、医疗条件差、得不到良好的产前保健的农村和偏远地区，发现时往往年龄已偏大，错过了最佳的治疗时机，该患者身高143 cm及手术时不能保留阴蒂头及其血管、神经是一个不可恢复的缺憾，故做好该病的筛查是很必要的。目前，我国新生儿期主要是筛查苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下，对本病筛查较少。DELFIA是一种非放射性微量分析技术，灵敏度很高，操作简便[4]。随着研究的深入，以聚合酶链反应为基础的基因突变检测方法能够迅速、准确地对21-羟化酶基因的突变进行检测，使学者们对21-羟化酶基因的突变谱有了一个更为全面的认识，也成为以后进行21-羟化酶缺乏症产前分子诊断的有力方法[3]。这些方法的普及，对提高我国人口质量有很好的现实意义，目前正在进行的国家医疗卫生体制改革可望加速这一愿望的进程。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:338.

[2]罗克.铁林迪妇科手术学[M].8版.杨来春,段涛,朱关珍,译.济南:山东科学技术出版社,2003:859-860.

[3]赵珏,王利权,金杭美.先天性肾上腺皮质增生症的诊治进展[J].中国妇幼健康研究,2008,19(2):142-143.

[4]孙亦骏,张瑾,张汝帆.新生儿疾病筛查中先天性肾上腺皮质增生症的检出[J].中国优生与遗传杂志,2000,8(1):74.