急性阑尾炎误诊、漏诊60例分析

刘成杰，刘凯东

（1.佛山市禅城区中心医院急诊科，广东佛山 528041；2.佛山市禅城区中心医院心脏内科，广东佛山 528041）

阑尾炎分急性和慢性两种，急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，居各种急腹症的首位，1886年由Fitz首先命名[1]。大多数急性阑尾炎患者能及时就医，获得了良好的治疗效果，但有时诊断相当困难，处理不当可发生严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0.1%～0.5%的死亡率，因此，如何提高疗效、减少误诊，值得重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2000年1月～2009年1月收治阑尾炎临床误诊、漏诊病例60例，男26例，女34例，其中，35例患者24 h复诊，手术确诊；11例患者复诊，临床诊断为阑尾炎，经内科处理后缓解，第2次发病后住院，手术确诊；14例患者24 h复诊，会诊确诊。本组患者年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 误诊原因

急性阑尾炎临床误诊率相当高，国内统计为4%～5%，国外报道为高达30%。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列10余种疾病[2]。

1.2.1 与内科急腹症的鉴别 ①右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变可反射性引起右下腹痛，可误诊为急性阑尾炎，胸部X线检查可明确诊断；②急性肠系膜淋巴结炎：临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎，但本病伴有高热，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结；③局限性回肠炎：本病急性期时，水肿并有渗出，刺激右下腹壁腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎，患者可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

1.2.2 与妇产科急腹症的鉴别 ①右侧输卵管妊娠：宫外孕常有停经及早孕史，有阴道出血，会阴和肛门处肿胀感，妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹隆穿刺有血等阳性体征；②卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似，妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在；③卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后2周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛，本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出液；④急性附件炎：输卵管炎多发生于已婚妇女，在月经来潮之前，妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

表1 本组病例中误诊、漏诊的确诊结果和相关检查结果分析

1.2.3 与外科急腹症的鉴别 ①溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎，查体时见腹壁呈板状，腹部透视：膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体；②急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者检查时急性胆囊炎可出现莫菲征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影；③急性梅克尔憩室炎：憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断为阑尾炎而术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1 m长，以免遗漏发炎的憩室[3]；④右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹痛，有时可与阑尾炎混淆，腹部平片有时可发现泌尿系统有阳性结石，尿常规有大量红细胞。

1.3 统计学方法

采用SPSS 12.0软件进行统计学处理，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组病例中误诊、漏诊的确诊结果和相关的体征、实验室检查见表1。

3 讨论

美国华盛顿大学日前一项最新研究指出，有16%的患者被“冤枉”地切去了阑尾[4]。阑尾炎的误诊易发生于儿童、孕妇和老人中。儿童对于症状缺乏主动、清晰的表达，且儿童生长发育不完全，症状不典型，增加了诊断难度，此外，儿童抵抗力差，阑尾炎容易迅速发展成穿孔或坏死。妊娠妇女由于子宫扩张，会把阑尾“向上顶”，使其离开原先的位置，不利于确诊。这三类人由于体征不明显、病情发展快、穿孔坏死率高，因此，一旦出现可疑的症状，一定要及时就医、及时手术[5]。其临床原因分析如下：

3.1 不重视病史采集

人们往往认为急性阑尾炎是靠查体确诊的，但仔细询问、收集病史对不典型阑尾炎的诊断也是不可缺少的。笔者认为应仔细询问病史，有意识地收集各个有鉴别意义的症状，来作为鉴别诊断的重要依据，不能因有了“典型的体征”就忽略了对病史的采集[6-7]。

3.2 腹部查体中患者提供不准确的主观感受

如果阑尾位置特殊或不能配合，或不能准确描述查体时感受的患者，医生就需要通过细致、反复多次、不同时间、不同体位、不同部位的查体，才能对诊断提供可靠的依据[8]。首先查体时，不要直接压向右下腹，患者被压痛，就主观认为是右下腹压痛，这样的“查体结论”是不准确的。

3.3 孤立的、不联系的实验室检查

一般大多数急性阑尾炎均伴有血象升高，但对于老年人、防疫功能有障碍的患者则血象中白细胞呈正常表现，无法反映出来；小儿阑尾炎血象表现不高，几乎很少。所以，在工作中遇到血象正常，又有阑尾炎其他征象的患者，需要联系病史、体征特点进行具体分析。笔者在慢性阑尾炎诊断困难时会采取消化道钡餐检查，在X线下动态观察阑尾钡剂充盈及蠕动情况，结合其他症状、体征联系起来分析问题，就能得到准确的诊断。阑尾切除术前从病史、查体或实验室检查三者综合分析，可减少误诊。

[1]吴孟超.腹部外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1993:155-157.

[2]董米连,林祖潮,邵虎.偶被误诊为急性阑尾炎疾病84例分析[J].中国普通外科学杂志,1997,6(6):1-2.

[3]Arnbjorsson E.Acute appendicitis as a sign of a colorectal carcinoma[J].J Surg Oncology,1982,20(1):17-18.

[4]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（中册）[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1142-1156.

[5]张启瑜,钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:401-429.

[6]陈明红.大网膜扭转误诊为急性阑尾炎3例分析[J].浙江临床医学,2000,9(2):585-586.

[7]钟翠薇.急性阑尾炎的超声诊断[J].中国当代医药,2009,16(17):73,76.

[8]杨春明.现代急诊外科学[M].北京:人民军医出版社,2001:637-647.