腰突症继发椎管狭窄合并右下肢动脉硬化致间歇性跛行1例

王 鹏 应晓明 丁 贤

浙江中医药大学附属第三医院推拿科，浙江 杭州 610005

前言

间歇性跛行（intermittent claudication，IC）1959年由Charcot首先报道[1]，表现为“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律，指患者从开始走路，或走了一段路以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下或休息片刻后，症状很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状间歇出现[2]。60岁以上的老人为多发人群，患者主要分布在骨伤、针推、神经血管外科、内科等领域，属临床常见病。

1 典型病例

1.1 基本资料

浙江省中医院收治患者X某，女性，70岁，3年前无明显诱因下出现行走不利，腰部酸痛，伴双下肢酸痛乏力，以右侧小腿后部明显，自行扣打双下肢后，症状有所缓解，并逐渐出现间歇性跛行，行不足百米，停下后需弯腰双手支撑双膝休息恢复。于2008年10月因“双下肢乏力酸痛2年，加重伴胸闷”入院，既往高血压病史、下肢动脉硬化病史。

1.2 入院诊断

入院行相关检查，腰椎CT示：L4-5椎间盘突出，继发椎管狭窄。颈椎磁共振：颈椎退行性改变。骨密度检测示：骨质疏松。下肢动脉超声：①双下肢动脉硬化，伴粥样硬化斑块形成；②左股浅动脉局部狭窄85%；③右股浅动脉闭塞。下肢静脉超声：未见异常。双下肢动脉CTA示：①双肾动脉近端混合斑块形成，管腔轻重度狭窄，以左侧肾动脉为主；②腹主动脉下段弥漫性粥样斑块形成，管腔轻度狭窄；③双侧髂动脉多发混合斑块形成，其中左髂动脉起始段狭窄约70%；④双侧股动脉中下段、腘动脉、胫后动脉多发性混合斑块形成，管腔不同程度狭窄，其中右侧股动脉中下段闭塞，左侧股动脉中下段重度狭窄，双侧腘动脉局部中度狭窄，双侧胫后动脉近段重度狭窄，局部闭塞可能。诊断为：(1)腰突症合并椎管狭窄；(2)右下肢闭塞性动脉粥样硬化症；(3)高血压病3级，极高危。

1.3 治疗经过

入院后口服骨质疏松药，静脉以活血化瘀药物，另予控制血压，波立维、拜阿司匹林抗血小板凝聚，立普妥稳定斑块保护血管内皮，已酮可可碱等对症支持治疗，疗效不显。经骨科、心内科、外科、神内科等会诊，患者IC排除颈脊髓源性，与腰椎间盘突出继发椎管狭窄以及下肢动脉硬化关系密切，但不宜腰椎手术，行下肢动脉介入治疗可能会使症状有所缓解，几率50%。在患者及患者家属知情及主动要求下，遂行经皮双下肢股浅动脉支架植入术，分别于双下肢股浅动脉置入支架两支，手术顺利。术后抗凝，嘱卧床24小时，术后3天患者可绕病区自如行走5-6圈，近四五百米，余症状明显减轻随出院。

2 讨论

2.1 发病因机

造成IC的原因可分为：神经源性、血管源性及脊髓源性，分述如下：

腰椎管分为中央椎管和神经根椎管两部分，这两部分极易受到腰椎发育性或退变性狭窄的影响，形成对马尾或神经根的压迫，局部病理变化后引起IC，此性发病率最高[3]。本例结合影像学，支持由于腰椎间盘突出继发椎管狭窄相关病理因素导致IC发生，病因病机符合神经源性间歇性跛行致病机理。

临床鉴别见下表：闭疗法[4]；另外，骨科常用方法如：PLD、椎板切除减压术、后路钢板固定及植骨融合术等手术疗法可直接去除病因。血管源性IC可使用改善血循，抗血小板凝聚，稳定斑块等常规药物治疗，还可在影像学指导下行经皮下肢动脉支架置入术，解决原发问题，从而达到治疗疾病的目的。

3 思考

IC在推拿科腰腿痛的患者中很常见，多由于腰椎间盘突出继发椎管狭窄等神经源性因素造成。手法干预可疏通经络、活血止痛，但明确诊断是治疗前提。就本例而言患者血管源因素导致IC发生的因机比较关

神经源性 血管源性 脊髓源性下肢感觉异常 节段性、神经分布性 足部袜套式感觉异常可有部分浅感觉不明显下肢异常感觉分布 N节段性分布异常 足部较为常见 整个下肢感觉异常异常感觉性质 酸 痛 酸 痛 沉重、乏力足背皮肤温度 正常 温度降低或发凉 正常足背动脉搏动 正常 减弱或消失 正常直腿抬高诱发 有或无 有或无 无行走情况 随病程延长距离逐渐缩短行走距离与病程关系不甚密切难走直线，上下楼梯时症状更加明显

因下肢血管病变，当病人行走一段距离后，下肢耗氧量增加，血供不足造成的IC称血管源性IC。比较常见的病变如Bueger病、下肢动脉“围困”综合征、原发性游走性血栓性浅静脉炎、动脉粥样硬化性闭塞，前二者多见于青壮年男性。就本例而言，下肢动静脉B超、CTA、ABI等证实了患者双下肢动脉粥样硬化性闭塞，由其所造成的IC亦不能排除。

脊髓源IC较为少见，主要是由于退变性疾病导致颈或胸脊髓压迫产生脊髓的动脉循环血量减少、静脉淤血或静脉充血，导致脊髓缺血所致IC，且临床上患者下肢痛麻不明显，常伴有锥体束征。本例可以排除。

2.2 IC的治疗

造成IC的原因各有不同，治疗也有区别。对于神经源性和脊髓源性造成的间歇性跛行，保守疗法可以采用中医推拿针灸，还可运用穴注、骶管冲击以及封键，多项检查予以支持，此种情况下不适宜运用下肢推拿的方法进行治疗，避免造成患者下肢溃疡坏死，斑块脱落等血管意外发生，造成不必要的后果。这就要求推拿医生在治疗此类疾病之前一定要小心谨慎，尤其针对老年患者，必须要详细询问病史，仔细进行体格专科检查，完善相关检验如CT、MRI、超声检查、骨密度测试等等，注重相关科室会诊合作，这样才能真正成为一名“详察形候，纤毫勿失。处判针药，无得参差”对病患负责的合格医师。

[1]Lacombe M.The history of intermittent claudication due to arterial disease.Ann Chir.2005 Jul-Aug;130(6-7)：440-4.

[2]聂颖兰，傅得兴等.西洛他唑治疗间歇性跛行的临床疗效及安全性[J].药物不良反应.2006，Vol.8，No.6 ：463-466.

[3]王福德，郭秀红等.间歇性跛行的发生机制[J].临沂医学专科学校学报2003，25(2)：129-131.

[4]张迁乔.中西医结合治疗腰间盘突出症伴血管源性间歇性跛行26例[J].实用中医内科杂志，2006，20(3)：269-271.