Dubin-Johnson综合征2例报道并文献复习

郑斐群 乐晓华 苟继周 陆普选

Dubin-Johnson综合征（DJS）是肝细胞分泌入胆汁的双亲阴离子轭合物遗传缺陷的一种常染色体隐性遗传性疾病。DJS在1954年由Dubin和Johnson等先后报道，因临床较少见，且易与病毒性肝炎相混淆而被长期误诊。现将我院诊断的2例报告如下：

病例摘要 例1男，26岁。因“反复眼黄、尿黄20余年，乏力1年”入院。患者自幼皮肤黄杂和眼黄，未系统检查诊断。多次因黄疸加重而给予对症治疗，效差。无乙型肝炎病史。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹软，肝脾肋下未扪及。尿常规示胆红素（+）；血生化示 TBIL89μmol/L，DBIL 53μmol/L，ALT、AST 和 ALB 正常。血清抗HAV-IgG（-），HBsAg阴性。抗血吸虫病抗体阴性。胃镜检查示轻度食管静脉曲张，慢性胃炎（充血/糜烂型）。B超示肝脏肿大。CT示肝脾轻度增大。肝活检见穿刺组织质韧，外观为紫黑色。病理学检查示肝小叶结构完整，肝板排列整齐。肝细胞肿胀及坏死不明显。少量肝细胞浆含大脂滴或微脂滴。部分肝细胞浆含棕色颗粒，以肝腺泡3区为甚。肝细胞内未见Mallory小体及包涵体。汇管区个别淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞、浆细胞和中性粒细胞。无界面性炎。未见胆管损伤、肉芽肿及洋葱皮样结构（图1A）。嗜银染色：纤维化不明显。脂褐素染色（+）（图 1B）；胆色素染色（-）；铜染色（-）。免疫组化检查示 HBsAg（-），HBcAg（-）；HCVAg（-）；EBVAg（-）；CMVAg（-）。病理学诊断为 DJS。

图1 A肝组织学检查 肝小叶结构完整，肝板排列整齐。肝细胞肿胀及坏死不明显。少量肝细胞浆含大脂滴或微脂滴。部分肝细胞浆含棕色颗粒，以肝腺泡3区为甚（HE，×100）

图1 B肝组织学检查 脂褐素染色（+++）（Schmorl法，×100）

例2女，26岁。因“皮肤黄24年，乏力、食欲下降半月”入院。患者自幼出现皮肤黄染，按“黄疸”在当地间断服用“中药”，疗效不详，诊断不明。成年后觉皮肤持续黄染，尿呈桔黄色，劳累后加重，休息后减轻。体检除黄疸外无特殊发现。实验室检查：ALT 401 U/L，AST 372 U/L，TBIL 132.6μmol/L，DBIL 90.1μmol/L，ALB 45.5g/L，PT 14.0s，PTA 92% 。 抗HAV-IgM（-）。HBsAb（+），余阴性。抗 HCV-Ab（-）。抗 HEVIgM、抗 HEV-IgG（-）。抗-HIV（-）。自身免疫性疾病抗体检测（-）。腹部B超示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见异常。经保肝治疗，肝功能好转。行肝穿刺活检术，病理学检查发现：肝组织灰黑色，长约13mm。肝小叶结构完整，肝板排列尚整齐。肝小叶内见少量点状和灶状坏死，少数嗜酸性小体。局灶肝细胞肿胀，部分呈气球样变。少数肝细胞含脂滴，少数肝细胞核空泡变性。未见胆栓。散在肝细胞内见棕黄色色素颗粒，以中央静脉周围较多见。窦细胞较活跃。未见Mallory小体及包涵体。未见肝窦扩张及淤血。汇管区少量淋巴细胞浸润，可见少数浆细胞及嗜酸性粒细胞。轻微界面性炎。未见胆管损伤及肉芽肿。免疫组化示：HBsAg（-），HBcAg（-）；HCVAg（-）。脂褐素染色（+++），胆色素染色（-），铜染色（-）。病理学诊断：符合DJS，病变相当于G2/S1。

讨论 DJS发病主要是由于肝细胞排泄结合胆红素的功能障碍，导致结合型胆红素血症。肝细胞对胆红素的摄入、转运和与葡萄糖醛酸的结合过程正常，而将结合型胆红素向毛细胆管内分泌的功能减弱，致使许多胆红素颗粒堆积在肝细胞内，对肝细胞造成损伤。这种异常和多药耐药相关蛋白2（multidrug resistance protein 2，MRP2）基因有关[1]。

人类MRP2是一种190Kda的膜蛋白，基因长度大约45kb，mRNA长度为4868bp，1545个氨基酸序列，包含32个外显子，基因定位于l0号染色体短臂24带。其核心是一个P-糖蛋白。MRP2包括2个ATP结合域和3个跨膜域，只有它的氨基酸末端（NH2-终点）位于细胞外。免疫荧光印迹实验发现，MRP2主要分布于肝细胞胆管侧。MRP2是结合型胆红素、谷胱甘肽、白三烯以及多种二价有机阴离子包括化疗药物排泄的主要载体蛋白。肝脏所摄取的外源性和内源性物质通过与谷胱甘肽、葡萄糖醛酸、硫酸盐或其他阴离子物质结合成为MRP2的底物，其中内源性的物质与MRP2的亲和力要比外源性的物质与MRP2的亲和力大。MRP2依靠2个ATP结合域的ATP水解产生活性，通过耗能过程主动地向细胞外转运底物[2，3]。

MRP2基因的某些突变可导致肝细胞膜上MRP2蛋白的表达异常。DJS患者肝细胞胆管侧的细胞膜上MRP2蛋白出现缺失或者因为基因变异出现功能全部丧失或者部分障碍，目前尚未发现在该综合症患者体内有抗MRP2抗体的存在。

DJS及其动物模型TR-突变兔的特征均因缺乏MRP2而表现为慢性高胆红素血症，影响了胆汁多种成分及多种药物的转运。通过缺乏MRP TR-突变兔的研究，人们发现了表达于人肝细胞膜上MRP2的特异性的底物与MRP1相似。TR-突变兔对氨甲喋呤及亚硝酸盐的胆汁清除率明显降低。有研究证实，DJS患者MRP2 mRNA核酸结合域（NBDs）R768W及Q1382R突变，R768W突变导致MRP2发育成熟缺陷，Q1382R突变损伤可导致底物诱导的ATP酶水解。在高加索人DJS患者中，MRP2 mRNA同源错义突变c2302T，导致精氨酸（768）/色氨酸突变，从而引起慢性胆汁淤积[4]。在日本DJS患者中发现，外显子16 G2026C突变，影响甘氨酸转化为精氨酸，导致MRP2功能不良[5]。

肝穿组织外观呈褐黑色或墨绿色[6]。郭长吉在腹腔镜下观察发现肝脏呈灰褐色或褐绿色[7]。在光镜下，肝小叶结构正常，中央带肝细胞胞浆中可见大小不等的散在的棕色或棕黄色颗粒，色素颗粒可充满整个胞浆[6，7]。在电镜下可观察到肝细胞最为明显的病变是肝细胞内出现大量的色素颗粒，且这些颗粒多在毛细胆管周围聚集，毛细胆管扩张，腔内微绒毛减少。这些超微结构改变说明DJS与毛细胆管的病变有一定的关系[8]。

关于肝细胞内色素的本质，有四种意见：（1）变异溶酶体；（2）脂褐素；（3）黑色素；（4）脂黑色素复台物。肝细胞内大量棕褐色颗粒沉着，尤以小叶中央区明显。组织化学染色和超微结构观察可见色素颗粒具有脂褐素和黑色素的特征，免疫组织化学染色证实为黑色素[9]。因此，有人认为DJS病人肝细胞内色素颗粒为脂褐素-黑色素复合物[9]。

DJS需与Rotor综合征（RS）鉴别。它们均属先天性非溶血性黄疸，均为常染色体隐性遗传性疾病。它们都表现为：①慢性持续或间歇性黄疸；②非溶血性结合胆红素升高；③肝活检组织病理学诊断。RS是由于肝细胞分泌功能缺陷和肝内处理胆红素能力下降，使血清结合型胆红素和非结合型胆红素均升高。临床特征与DJS极其相似。胆囊造影显示胆囊正常，肝活检组织中无色素沉着。Bar-Meir等报道[10]，RS患者在99m锝-亚氨基二乙酸胆管闪烁照相术时表现为肝胆系统24小时内始终不显影，DJS患者则在0.5分钟到120分钟时间段，肝脏实质明显显影，而胆管不显影。

Gilbert综合征也是先天性非溶血性黄疸，为常染色体显性遗传性疾病，由于肝组织摄取非结合型胆红素障碍或微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致使血液非结合型胆红素显著升高，部分呈家族性，病情可反复发作。临床表现与DJS和RS相仿。血清间接胆红素升高为主，尿胆红素阴性。胆囊造影正常。苯巴比妥试验（+）或利福平试验（+）。肝穿刺活检组织可见较细的棕褐色色素颗粒沉积[11]。

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[3]KARTENBECK J，LENSCHNER U，MAYER R，et al.Absence of the canalicular isoform of the MRP geneencoded conjugate export pump from the hepatocytes in Dubin-Johnson syndrome[J].Hepatology，1996，23（5）:l06l-l066.

[4]MATERNA V，LAGE H.Homozygous mutation Arg（768）Trp in the ABC-transporter encoding gene MRP2/[MOAT/ABCC2 causes Dubin-Johnson syndrome in a Caucasian patient[J].J Hum Genet，2003，48（9）:484-486.

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[6]KANEKO M，OHNI M，SUGIYAMA Y，et al.Autopsy case of Dubin-Johnson syndrome with pneumonia and abetalipoproteinemia-like lipid profile[J].J Atheroscler Thromb，2006，13（3），158-161.

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[8]陈明霞，赵文学，杨少毅.Dubin-Johnson综合征的肝细胞超微结构观察[J]. 电子显微学报，2004，23（2），45-46.

[9]向理科，罗子国，李圆圆，等.Dubin-Johnson综合征的病理学特征[J]. 中华肝脏病杂志，2000，8（l），45-47.

[10]BAR-MEIR S，BARON J，SELIGSON U，et al.99mTc-HIDA cholescintigraphy in Dubin-Johnson and Rotor syndromes[J].Radiology，1982，142:743-746.

[11]孙艳玲，赵景民，辛绍杰，等.几种主要的先天性胆红素代谢障碍性肝病的临床及病理研究[J].传染病信息，2008，21（5），287-290.