关节镜及C型臂X线机双重监视下微创治疗胫骨平台低能量骨折

顾爱群 孙 旭 唐 炬 蔡庆康

江苏省泰州市人民医院（225300）

胫骨平台骨折的治疗方式众多，并且有理由被认为是一种比较难以应付的骨折，由于骨折涉及关节面，因此不适当的治疗往往导致创伤性关节炎，远期效果堪忧。如确定无法闭合解剖复位者均需手术治疗，术中确定关节面软骨复位并施以坚强内、外固定。自2008年3月至20009年12月，我院在关节镜及C型臂X线机双重监视下治疗19例胫骨平台骨折患者，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男13例，女6例，年龄24～53岁，平均39.8岁，其中车祸伤13例，重物砸伤4例，运动损伤1例，高处坠落伤1例，合并前交叉韧带止点撕脱骨折4例，合并半月板损伤11例，合并股骨髁及胫骨软骨骨折4例，Schatzker[1]分型为Ⅰ型4例、Ⅱ型6例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例。17例在伤后10d内手术，2例因膝关节皮肤不同程度撕裂伤及挫伤，给予清创缝合、抗感染治疗后观察，确认无局部或全身感染证据后在伤后2周内手术。不包含合并血管神经损伤的复杂关节损伤。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

在术前通过问诊、体格检查及影像资料等详细了解受伤机制及骨折移位情况非常重要，我们在术前重视以下两点：①详细询问病史，尤其是受伤时致伤因素的力量大小、方向、受伤时身体的姿势，伤后搬运过程、固定方式等，详细的体格检查是必不可少的。②进行膝关节正侧位摄片，部分患者摄正常侧进行对比。查膝关节CT二维及三维重建，三维重建在该手术术前准备中有特殊作用，由于大部分医院不具备计算机辅助骨科导航系统，因此我们的三维重建资料并不能直接用于术中定位或导航，但是手术医师在术前亲自查看三维立体影像有助于直观了解骨块间相对移位情况，在对骨折移位情况了然于胸后可结合体表骨性标志在术前进行皮肤划线、定点标记。冠状面、矢状面、横断面二维重建则可明确内部的骨折线走行，结合CT自带测量软件进行测量，将骨折移位情况量化并记录，术中可作参考。以上工作的最终目的是在术前制定骨块复位的方案，比如对膝关节施加哪个方向的应力更有助于骨折复位，如骨块塌陷，我们使用胫骨上段骨皮质开窗，经导向器精确定位后自骨道内向上顶起从而复位骨块，但是骨道与骨块的相对位置应该在了解二维及三维数据后在术前拟定。

1.2.2 手术过程

采用腰麻或硬腰联合麻醉，患者取仰卧位，患肢外展小腿垂于手术床缘，气囊充气止血带固定于患侧大腿根部，止血带压力为70kPa，首次使用时间不超过90min，如超过应放松15min后继续使用，以后每隔60min需放松10min。C型臂X线机由专人在台下操作，术中随时进行透视。该手术的冲洗灌注液压力不宜过高，否则冲洗液将通过骨折线经破裂的关节囊及骨膜进入膝关节周围间隙，增加骨筋膜间室综合征发生的风险，在无需关节腔内监视时应及时关闭进水。术中需密切观察肢体肿胀程度。

常规采用膝前膝眼处内外侧小切口进镜及操作，部分需暴露后关节囊的病例行后内、后外侧入路，可获得良好的后侧腔隙视野。首先在关节镜下按照正常顺序探查膝关节腔，对发现的半月板损伤作半月板成形术，严重的半月板损伤可切除半月板，1例29岁患者合并半月板基底部撕裂行半月板缝合术，9例行半月板成形术，1例51岁患者半月板基底部桶柄样撕裂行半月板全切除术。4例合并髁软骨损伤者使用刨削器及等离子气化头作软骨面切削及微骨折术。处理完毕进行胫骨平台的软骨面的探查，凡术前在影像资料上确认通过软骨面的骨折线务必找到，部分边缘型骨块需掀开半月板方能发现骨折线，大多骨折线被血凝块覆盖，清除血凝块后可清晰暴露软骨面骨折端，最终确认骨折分型，不同分型的骨折其复位及固定需采用个体化方案。

根据我们的临床经验，对不同分型的骨折，其复位可分为需要开骨窗撬拨复位及不需开窗直接应用外力使得骨折复位两类，固定分为单纯空心松质骨加压螺钉固定及接骨板支撑固定两类，我们对部分合适的病例选用liss钢板支撑固定胫骨上段，在微创的同时能达到所需的固定强度，效果较好[2]，其他患者分别使用了T型或L型胫骨上段支持接骨板。撬拨复位者在骨块下方予以结构性植骨，首选自体髂骨，部分病例另加同种异体骨植骨，部分schatzkerⅡ～Ⅳ型病例同时需要以上两种复位或固定方法，所有schatzkerⅠ型患者在施加正确的应力后以点式复位钳经皮钳夹骨折便能解剖复位。

撬拨复位的要点是术前设计骨道的走向，骨道的外口与骨块之间的相对位置决定了撬拨的效果，如骨块无翻转，则骨道应尽量垂直于关节面（图1），并指向骨块的基底部，然后使用钝头圆柱形器械自骨道向上敲击，使得骨块缓慢上移。如骨块有翻转，骨道必须指向骨折块较低的一侧（图2），同时保证使用钝器自骨道内向上敲击时骨块在纠正翻转的同时向上平移，如发现骨块复位的过程中其趋势为非解剖复位位置，必须及时更改骨道的走向，复位困难的可以同时使用两个骨道轮流撬拨骨块的两侧，关节镜在监视软骨面的同时可以经另一侧入路使用探针等器械按压、撬拨协助骨折块复位。我们使用前交叉韧带重建的定位器协助建立骨道，确保骨道指向精确，提高操作精度，减少手术时间。复位完毕需在骨块下方骨道内植骨，首选自体髂骨，植骨时需敲击填塞，但力量不能过大，需使用关节镜监视骨折块软骨面，确定在植骨的过程中软骨面无新的移位。本组所有撬拨复位的病例均获得满意的复位效果，2例SchatzkerⅣ型其软骨骨折端残留有不超过2mm的台阶样移位，我们使用刨削器或等离子气化头切削处理，使其表面光滑。

图1 骨道尽量垂直于关节面

图2 骨道指向骨块较低的一侧

使用空心松质骨螺钉固定的要点是经关节镜及C型臂X线机双重监视确认骨折解剖复位，使用点式复位钳或持续施加外在应力保持骨块位置，根据术前预先设计的方向打入克氏针，固定骨折块，以C型臂X线机透视确认关节面以外的部位无移位，内外侧胫股关节间隙对等，在克氏针引导下打入松质骨空心拉力螺钉，拧入螺钉时应使用关节镜监视关节软骨，直视下确定螺钉未进入软骨面，为防止钉尾陷入松质骨影响固定的效果，螺钉应使用垫片。本组4例SchatzkerⅠ型及2例SchatzkerⅡ型采用该方式固定。

使用钢板固定的要点是首先在关节镜及C型臂X线机监视下确保骨块复位，使用点式复位钳结合多枚克氏针固定多块骨折块，植骨后按照正常步骤使用钢板固定，首先拧入下方皮质骨钉，最上方接近关节面的松质骨螺钉最后固定，在固定前同样需监视关节软骨面。需要注意的是，由于钢板螺钉可支撑的范围有限，可能出现部分边缘性骨折块不能得到螺钉的支撑，必须另加松质螺钉作有效支撑固定。本组4例SchatzkerⅡ型及3例SchatzkerⅢ型使用liss钢板固定，3例SchatzkerⅢ型及1例SchatzkerⅣ型采用L型胫骨上段支持接骨板固定，1例SchatzkerⅢ型及1例SchatzkerⅣ型采用T型胫骨上段支持接骨板固定。其中1例Ⅲ型及2例Ⅳ型另加松质骨空心螺钉辅助固定。

4例合并前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者在胫骨平台骨折复位、固定后，1例使用钢丝固定，3例镜下使用 “8”字法缝线固定，复位及固定效果较好。

1.3 术后处理

术后所有患者自足端到膝上10cm以弹力绷带适度加压包扎，3例患者行关节腔引流，在术后48h内拔除。2例SchatzkerⅣ型术后行下肢长腿石膏托固定两周，17例术后佩戴防止关节内外翻可调节屈伸活动范围支具，根据骨折分型及固定方式选择在不同的开始时间进行非负重状态下屈伸膝关节功能康复。术后即刻开始踝泵锻炼，练习股四头肌静力收缩及直腿抬高，防止下肢静脉血栓及股四头肌萎缩，同时利于患肢肿胀消退。允许早期驻双拐患肢不负重下地行走。术后定期复查膝关节正侧位片。骨折骨性愈合后患肢逐步负重行走。

2 结 果

全部患者随访6～27个月，平均19个月。16例患者术后4周内膝关节屈曲超过120°，3例患者在术后6～8周内达到屈曲超过100°，无膝关节伸直受限。所有病例在术后3～4个月骨折骨性愈合。骨折愈合后测量下肢力线正常。根据末次随访的结果，主动屈曲95～135°，平均119.6°，被动屈曲115～140°，平均124.3°，均无伸直障碍。根据Rasmussen[3]评分标准（总分30分），16例病例为优，1例SchatzkerⅢ型及1例SchatzkerⅣ型为良，1例SchatzkerⅣ型为可以，本组总评分为（27±3）分。所有患者无切口感染或骨筋膜间室综合征等早期并发症。所有病例末次随访未观察到创伤性关节炎。

3 讨 论

胫骨平台骨折有理由被认为是一种比较麻烦的骨折，根据schatzker分类，胫骨平台骨折被分为Ⅰ～Ⅵ型，该分型在我国也已经被广泛应用于指导临床实践。一般来说，从Ⅰ～Ⅵ型表示损伤程度加重，预后越来越差，其中低能量损伤往往导致Ⅰ～Ⅳ型骨折，而高能量损伤往往导致较复杂的Ⅴ型和Ⅵ型骨折。回顾以往的文献，在不同的历史时期曾分别流行过包括石膏固定、开放手术和内固定或者骨牵引及早期关节活动等治疗方法。随着材料设计理念、治疗观念的更新，微创加生物学固定是胫骨平台骨折治疗的新方向[4,5]。

胫骨平台骨折术后远期最严重的并发症为创伤性膝关节炎，其进展往往导致膝关节功能残障，为了保证关节面软骨解剖复位，以往必须切开关节腔，在直视下复位关节面软骨，其缺点为手术切口长，创伤大，由于手术导致切口周围软组织尤其是股四头肌髌骨端血肿形成，术后康复锻炼时患者主诉切口周围尤其是髌上部位疼痛明显，对功能恢复进展产生明显的阻碍，部分患者因为难以忍受疼痛而放弃康复，虽然骨折骨性愈合，但关节功能最终残留活动障碍，明显影响手术效果，违背了手术的初衷。

C型臂X线机已广泛应用于胫骨平台骨折手术，成为必不可少的辅助工具，但是在不切开关节腔时单纯使用C型臂X线机不能确认软骨面的复位情况，而使用关节镜监视与切开关节腔相比具有显著的优势，Fowble[6]报道一组病例在关节镜监视下骨折解剖复位比例达到100%，切开组为55%，关节镜组显著优于切开组。但关节镜并不能完全取代C型臂X线机，如图2所示骨折类型，在SchatzkerⅡ型～Ⅳ型中均可能出现，在关节镜监视显示软骨面平滑、连续后，使用C型臂X线机透视，仍有部分病例提示骨块存在铰链样翻转，说明关节镜的局限性在于不能观察到胫骨平台的整体情况，更不能观察到关节以外的骨折复位情况，术中必须借助C型臂X光机监视[7]，以了解胫骨平台关节腔以外的骨折复位情况及胫骨上段的整体复位情况。

关节镜监视下手术切口小，减少了对关节囊、韧带及周围软组织的破坏。Ohdera等报道了关节镜手术与开放手术在手术时间和疗效上无显著差异，但是关节手术组患者康复时间缩短，骨折解剖复位的比例明显提高[8]。根据我们的临床随访观察，患者康复过程中的疼痛明显减轻，康复时间显著缩短（未作明确统计）。传统的切开复位钢板内固定手术创伤大，处理关节腔内合并损伤较困难[9]。在关节镜下修整半月板的工具更精致，可做到在切除损伤半月板的前提下尽量保存未损伤的半月板，传统手术切开关节腔处理半月板时由于缺乏精细器械，往往切除范围较广，造成不必要的损伤。通过后内、后外侧入路，可充分显露后关节囊、后交叉韧带及胫骨平台后缘骨块，切开手术由于前交叉韧带的阻挡，不能完全显露和处理关节间隙后侧结构。使用关节镜进行手术时，冲洗液冲洗过程可清除关节腔内血肿及碎骨块、脱落的软骨碎片等，大大减少切口机关节腔感染机会[10]。与传统手术相比住院时间明显缩短。

但是关节镜不能用于所有的胫骨平台骨折手术，大部分SchatzkerⅠ型到～Ⅳ型胫骨平台骨折手术可使用关节镜监视从而避免切开关节腔，但部分SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折患者在术前设计手术方案时被认为无法完全在镜下完成手术。由于胫骨平台骨折后关节间隙通过骨折线与小腿筋膜间室相通，灌注冲洗液可能进入筋膜间室导致筋膜间室综合征。由于筋膜间室综合征后果严重，术中应采取必要的措施预防，灌注冲洗液压力在不影响视野的前提下应调整至尽量小，在不需要关节镜监视时立即停止关节腔注水，放出关节腔残余冲洗液。在术中使用关节镜监视对手术医师技术要求较高，必须熟练掌握关节镜技术。本组病例围手术期未出现筋膜间室综合征。我们认为，在合理选择适应证的前提下，在胫骨平台的手术中加入关节镜监视关节腔具有较高的临床应用价值。

图3 术前膝关节正侧位片

图4 术前胫骨平台三维重建截图

图5 1.探查骨折情况；2.骨折线复位过程中，仍可见台阶样移位；3.软骨面解剖复位(箭头所指为骨折线)

图6 胫骨平台相同水平面CT横断面术前术后对比

图7 术后膝关节正侧位片可见术前骨折下缘尖端有短缩移位，术后已复位箭头所指为骨折线

图8 手术切口

图3～8为1例胫骨平台SchatzkerⅠ型骨折。

[1]Schatzker I,Mcbroom R,Bruce D.The tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1979(138)：94-104.

[2]Stannard JP,Wilson TC,Volgas DA,et al.The less invasive stabilization system in the treatment of complex fractures of the tibial plateau：short-term results[J].J Orthop Trauma,2004,18(8)：552-558.

[3]Kataria H,Sharma N,Kanojia PK.Small wire external fixation for high energy tibial plateau fraetures [J].Jorthop Surg (Hong Kong),2007,15 (2)： 137-143.

[4]顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].实用骨科杂志,2005,6(3)：239-242.

[5]侯筱魁,孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3)：244-245.

[6]Fowble CD,Zimmer JW,Schepsis AA.The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures[J].Arthros copy,1993,9(5)：584-590.

[7]崔白日,徐世田.关节镜与C型臂监视下治疗胫骨平台骨折78例[J].中国内镜杂志,2006,12(3)：316-317.

[8]OhderaT,TokunagaM,Hiroshima S,et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures—comparison with open reduction method[J].Arch Orthop Trauma Surg,2003,123(9)：489-493.

[9]Gill TJ,Moezzi DM,Oates KM,et al.Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures in skiing[J].Clin Orthop Relat Res,2001,383(2)： 243-249.

[10]黄河,王黎明,宋华荣等.胫骨平台骨折的关节镜治疗[J].中华骨科杂志,2007,27(8)：625-628.