252例异位妊娠经阴道彩色多普勒超声定位诊断分析

薛 勤 Xue，Qin

邹大中1 Zou，Dazhong

张炽敏2 Zhang，Zhimin

许玉芳1 Xu，Yufang

刘 丽1 Liu，Li

潘东英1 Pan，Dongying

1.214400 江苏江阴

东南大学附属江阴医院超声科

2.210009 江苏南京

东南大学附属中大医院超声科

经阴道彩色多普勒超声（transvaginal color Doppler sonography，TVS）应用高频探头对异位妊娠包块的检出率高［1，2］，已成为临床对异位妊娠早期诊断的重要辅助手段。本研究回顾性分析252例经临床手术及病理证实异位妊娠患者的经阴道彩色多普勒超声的声像图表现，旨在探讨异位妊娠具体部位的声像图特征，从而提高超声对异位妊娠的定位诊断率。

1 材料和方法

1.1 研究对象 收集东南大学附属江阴医院2007-07～2009-05经临床手术及病理证实异位妊娠252例，患者年龄20～43岁，平均31.02±5.81岁；诊断依据为尿妊娠试验或血β-HCG检测符合妊娠，而超声提示宫腔内未见孕囊，均在子宫或卵巢一侧见异位妊娠包块。252例异位妊娠中，有明确停经史（停经天数33～100d）205例，不规则阴道出血史（1～44d）197例，下腹部疼痛史115例；有2例分别为“人工流产后23d及26d”、“药物流产后26d”就诊。

1.2 仪器设备与方法 TVS检查采用En Visor PHILIP及GEV730Expert彩色多普勒超声诊断仪，频率5.5～7.0MHz。手术前均行超声检查，观察以下内容：宫腔有无假孕囊，能否探及双侧正常卵巢，卵巢内是否见黄体或黄体囊肿，子宫旁、宫角部是否有异常回声区。若发现有异常包块，观察包块与子宫、卵巢的毗邻关系；并记录其二维声像图（大小、形态、内部回声），应用彩色多普勒显像（color Doppler flow imaging，CDFI）观察包块内部的血流分布（非半环状、半环状、环状血流），并通过图文工作站存储图像和各类数据。

2 结果

2.1 手术结果 输卵管妊娠（壶腹部188例、峡部38例、伞端9例）共235例，占本组异位妊娠的93.25%（235／252）；输卵管间质部妊娠8例，占3.17%（8／252）；宫角部妊娠3例，占1.19%（3／252）；卵巢妊娠5例，占1.98%（5／252）；腹腔妊娠1例，占0.40%（1／252）。

2.2 各部位异位妊娠经阴道彩色多普勒超声表现

2.2.1 输卵管妊娠（壶腹部、峡部、伞端） 二维声像图表现为子宫或一侧卵巢旁“输卵管环征”包块，包块中心或一端内呈张力高低不一的孕囊样暗区，部分呈典型“Donut”征［3］（图1）。本组包块最大直径1.0～9.0cm，边界清晰，中心或一端内呈张力高低不一暗区，暗区内见卵黄囊病例42例，其中19例测及胎心管搏动，暗区周边为均质或不均质强回声环。CDFI示包块内呈半环状血流35例，线条状或星点状血流信号121例，未见明显血流信号79例。CDFI检测发现53.19%（125／235）包块内显示血流信号，其中17.87%（42／235）包块内见卵黄囊（42例）或见胚胎原始胎心管搏动（19例）。CDFI显示：14.89%（35／235）包块内示半环状血流；其余均为非半环状血流（星点状血流或线条状血流121例，未见血流信号79例）。

图1 典型输卵管妊娠“Donut”征包块声像图，直径1cm左右，中心暗区为孕囊回声，周边回声均质增强

2.2.2 输卵管间质妊娠 二维声像图表现为一侧宫角部向外突出混合回声包块，中心呈孕囊样暗区，包块与子宫内膜不相通，纵切面宫角两侧对称（图2）。本文8例间质部妊娠中4例可见卵黄囊，2例测及胎心管搏动。CDFI示包块内部呈丰富的环状血流7例、半环状血流1例。

图2 右图为右间质部妊娠包块与宫腔间有“间质线”与宫腔内膜不相通；左图为该患者子宫横断面两侧宫角较对称

2.2.3 宫角妊娠 本文3例，二维声像图表现与间质部妊娠类似，但包块与子宫内膜相通，纵断面两侧宫角不对称（图3）。2例宫角膨出性包块内见卵黄囊及胎心管搏动，CDFI示包块内均呈丰富环状血流。

图3 右宫角妊娠。包块与子宫内膜相通，且周边可见完整的子宫肌层，两侧宫角不对称

2.2.4 卵巢妊娠 本文5例中2例为破裂型，子宫一侧混合回声包块较大，同侧未显示正常卵巢组织。3例未破裂型卵巢妊娠表现为一侧卵巢内或与卵巢紧密相贴的混合回声小包块，中心暗区内见卵黄囊（图4）并测及胎心管搏动1例，3例卵巢妊娠病例均观察到黄体，其中2例位于同侧卵巢，1例位于对侧卵巢。

图4 卵巢妊娠。混合性包块位于卵巢内，包块内部暗区可见卵黄囊

2.2.5 腹腔妊娠 本文1例，该病例无明确停经史，因“阴道不规则出血7d伴腹痛2d”就诊，超声表现为左卵巢外上方一1.5cm×1.2cm混合性包块，中心0.6cm×0.5cm暗区，暗区内见卵黄囊，子宫周边积液深2.5cm。

2.3 超声定位诊断符合率 见表1。

表1 超声对异位妊娠定位诊断与手术病理结果比较

3 讨论

不同部位异位妊娠有其共性，又因受精卵着床部位不同有其特殊性，对宫角妊娠临床处理也有其特殊性。经阴道彩色多普勒超声高频探头位于盆腔脏器近场，能清晰显示异位妊娠尤其小包块与周边组织的毗邻关系，结合彩色多普勒血流显像提高了异位妊娠定位诊断准确性，为临床早诊断、早治疗提供依据。分析具体部位异位妊娠的超声表现及定位诊断误诊、漏诊分析如下：

3.1 输卵管（壶腹部、峡部及伞端）妊娠 输卵管（壶腹部、峡部及伞端）妊娠应用TVS检查在识别完整的两侧卵巢、妊娠黄体的基础上，宫腔内未见孕囊，均在子宫或一侧卵巢旁显示“输卵管环征”包块。输卵管妊娠发生率高，其特征性包块与子宫、卵巢分界清晰定位诊断率高，本文应用二维结合血流显像的诊断率达99.57%（234／235）。回放1例误诊病例声像图，该混合回声包块与卵巢密切贴近而误认为卵巢妊娠，术中证实为输卵管壶腹部妊娠与卵巢粘连。

3.2 输卵管间质部妊娠及宫角妊娠 输卵管间质部妊娠及宫角妊娠均表现为一侧宫角部向外突出混合回声包块，主要鉴别点有：①前者与子宫内膜不相通，后者与子宫内膜相通；②前者周边无完整子宫肌层，后者包块周边有子宫肌层包绕；③子宫横断面前者宫角两侧较对称，后者宫角两侧不对称。从解剖上来看，两者位置靠近，仅以圆韧带为界，二维图像鉴别难度较大。本文3例超声提示为宫角部妊娠，表现为膨出性包块，最大直径分别为1.7cm、1.5cm、1.8cm，术后证实为输血管间质部妊娠。分析误诊原因可能为早期包块较小将暗区周边蜕膜样强回声与子宫内膜贴近，并且将此强回声误认为子宫肌层。宫角妊娠与间质部妊娠的彩色多普勒血流显像存在共性，即大部分包块内可见丰富的环状血流，本文间质部妊娠及宫角妊娠超声显示环状血流占90.91%（10／11），可能由于宫角处为输卵管动脉及子宫动脉血管汇合处血供丰富而致。

绒毛膜癌为一种高分泌HCG疾病，该病因滋养细胞逆行侵蚀子宫螺旋动脉或较大的各级子宫动脉分支，使子宫动脉直接开放进入管壁缺乏肌肉和弹性组织结构的新生血管，造成病灶区及周围血流异常丰富［4］。超声二维显像为蜂窝状小暗区的混合回声包块，患者也有阴道出血史，因此，极易与宫角妊娠混淆。国外也有将滋养细胞疾病误诊为早期异位妊娠的个例报道［5］。本文1例宫角妊娠误诊为绒毛膜癌，血β-HCG为10 484mU／ml，包块大小为4.5cm×3.7cm，包块内呈蜂窝状小暗区的混合回声包块，CDFI示丰富的血流信号，阻力指数（RI）为0.41，该病例入院后检测血清肿瘤指标后排除了绒毛膜癌而行手术治疗示宫角妊娠。

3.3 卵巢妊娠 卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育，十分罕见，本组卵巢妊娠5例，占1.98%（5／252）。其中2例术后证实为卵巢妊娠破裂型，超声显示包块较大，且同侧未显示正常卵巢组织，提示为输卵管妊娠。回顾分析误诊原因：包块周边包绕不完整卵巢组织而误认为输卵管妊娠破裂与卵巢粘连。3例未破裂卵巢妊娠均观察到黄体，其中2例在同侧卵巢，术前超声提示为卵巢妊娠；另1例黄体位于对侧，异位妊娠包块位于卵巢表面与卵巢关系密切误诊为输卵管妊娠。笔者认为，发现卵巢内可疑包块时仔细找寻卵巢内是否有黄体有助于对卵巢妊娠的诊断，但要注意与厚壁型妊娠黄体的鉴别。

3.4 腹腔妊娠 本文1例，术前超声误诊为输卵管妊娠。术后示孕卵着床于宫骶韧带诊断为腹腔妊娠。本例患者包块较小，与子宫、卵巢分界清晰，二维及血流显像与输卵管妊娠极为相似，术前定位诊断难度大。

综上所述，输卵管妊娠发生率高，加上超声医生对其认知度高而诊断率较高；而对少见部位的异位妊娠因经验匮乏致超声诊断率低。因此，为临床及时诊治、减少异位妊娠患者并发症、争取良好预后，超声对宫角妊娠、间质部妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等少见部位异位妊娠的定位诊断能力还有待于进一步提高。

［1］李嘉，张炽敏 .经阴道与经腹超声诊断输卵管妊娠的对比研究 .中华放射学杂志，2001，35（8）：624-626.

［2］Kinata P，Amar N，Benifla JL，etal，Diagnosis of ectopic pregnancy.Rev Prat，2002，52（16）：1781-1784.

［3］常才 .经阴道超声诊断学 .北京：科学出版社，2007.238.

［4］Mekay JA，Douglas JJ，Ross VG，etal.Analysis of key cell-cycle checkpoint proeins in colorectal tumlurs.Pathol，2002；1996（4）：386-393.

［5］Condous G，Thomas J，Okam E，etal，Placental site trophoblastic tumor masquerading as an ovarian ectpic pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（5）：504-506.