富血供肝退变结节的多期强化CT表现

王剑侠 王琦 时高峰

肝退变结节（dysplastic nodule，DN）也称异型增生结节或发育不良结节，是目前公认的原发性肝细胞癌的癌前病变之一［1］。Edmondson最早将在慢性肝损害，特别是肝硬化时肝细胞发生过度反应逐渐形成肿瘤样病灶称为肝腺瘤样增生（Adenomatous hyperplasia，AH）。1995年世界工作小组主张废弃这一名称，统一用“退变结节（DN）”来描述［2］。一直以来DN被认为是门静脉供血为主，CT多期增强扫描，动脉期病灶表现为等或低密度，而有显著强化的DN相当少见。笔者搜集了9例富血供肝退变结节的临床及CT资料，探讨其在CT平扫和多期强化扫描表现，以期进一步提高对这种DN少见表现形式的诊断认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集2003-01～2006-12 9例富血供肝退变结节患者的临床及CT检查资料。其中男性7例，女性2例，年龄16～57岁。9例中有乙肝病史或乙肝合并丙肝患者7例（实验室检查乙肝相关项目阳性）。3例患者无临床症状，为查体发现；6例患者表现为上腹胀痛、乏力、消瘦、食欲不振及其他消化道症状。化验室检测8例患者AFP阴性，1例患者AFP轻度增高。8病例均经手术病理证实，1例穿刺活检。病灶的病理学诊断依据1995年世界工作小组对DN形态学诊断标准。由于病例数较少，没有详细区分低级退变结节（low grade dysplastic nodules，LGDN）和高级退变结节（high grade dysplastic nodules，HGDN）。

1.2 设备及参数 采用德国西门子公司Somatom Volume Zoom型4层螺旋CT和GE公司lightspeed Pro32多层螺旋扫描机。螺距1.0或1.3。重建层厚3或5mm，所有病例均有1.25mm或2.5mm的局部薄层图像，用于3D重建。扫描前均常规口服800ml纯净水充盈胃肠道。全部病例均行平扫加三期增强扫描（包括第30s动脉期、第70s门静脉期及120s平衡期）。增强均采用高压注射器按1.5ml／kg的剂量以3ml／s的注射速率经肘静脉注入碘海醇（300mgI／ml）后行多期增强扫描。扫描范围从膈顶至肝下缘。

2 结果

9例肝脏退变结节经手术（8例）和穿刺活检病理证实（1例），病变最大径线为1.5～8cm（图1、2）。其CT表现主要具有以下几方面的特征。

2.1 病变分布 均为肝内单发结节，多位于肝脏周边。肝左叶3例，尾叶1例，肝右叶5例。

2.2 肝背景 3例患者有典型肝硬化表现特点，4例患者有不同程度脂肪肝、肝大、肝缘圆钝及肝淋巴管水肿等慢性肝损害表现特点，2例患者肝实质未见异常。

2.3 平扫的表现 全部病例表现为类圆形或结节样病灶。1例病变成稍高密度，3例呈等密度，5例病灶呈稍低密度。平扫6例病灶边缘不清晰；2例病灶其中心有更低密度区，1例呈均匀低密度。

2.4 增强扫描表现 病变边缘显示清晰，动脉期均有超过邻近肝实质的强化是入选本组病例共同的特点。动脉期：3例病灶可见类似假包膜的环形低密度，全部病例均表现为动脉期强化，强化明显的区域，CT值增幅均超过30Hu，最大强化值达150Hu。其中6例表现为全结节强化，3例为边缘不规则强化。门静脉期：2例表现为稍高密度，5例呈等密度，2例为稍低密度。平衡期：5例为等密度，4例表现为稍低密度。平扫时病灶内更低密度区没有明显强化。

2.5 其他 1例患者穿刺活检证实为DN，针对肝硬化治疗，经6个月的随访观察，病灶直径由2cm到最终病灶消失。

3 讨论

3.1 退变结节的命名和生物学特点 退变结节亦称发育不良结节、腺瘤样增生等。1995年，由各国肝病学者组成的国际工作组推荐统一命名后，目前多使用退变结节代表肝细胞癌的癌前病变。有文献报道，在退变结节中肝细胞癌的发生形成时间最短可仅为4个月，因此，肝退变结节的诊断，对于筛选肝细胞癌高危病例，早期进行医疗干预措施等，具有积极的临床意义。

退变结节根据分化程度可以分为LGDN和HGDN。不论是病理还是影像学，LGDN较难与增生结节鉴别，HGDN易与高分化肝细胞癌混淆。而LGDN作为肝细胞癌的癌前病变与良性的增生结节性质、转归均不相同，HGDN也并非百分之百转化为肝细胞癌。Seki［7］等用超声手段，对经穿刺和随访证实的33个直径＜2cm的退变结节进行了70个月的随访，发现其中只有4个退变结节（12.1%）转变成肝细胞癌，15个退变结节（45.5%）消失，余14个退变结节（42.2%）没有变化。而早期肝细胞癌势必要转化为进展期肝细胞癌。因而，深入研究退变结节的影像学表现等，具有重要的临床意义。本研究中，有1例患者经积极针对肝硬化治疗，经半年随访病灶消失。虽然有经过保肝治疗DN病灶消失的病例，但多数学者认为对于HGDN和形态学像HCC的病灶要选择手术或无水乙醇注射或热疗等更为积极的治疗方式［3］。

图1 患者，男性，28岁，HBsAb（＋），HBcAb（＋），AFP（-）。手术证实为肝退变结节。A.CT平扫肝顶部稍低密度病变；B.动脉期病灶明显强化，其内密度欠均匀，边缘欠清晰；C.D.门静脉期和平衡期病灶边缘环形强化，中心为稍低密度；结合病理HE染色，低倍镜及高倍镜：诊断为肝组织呈慢性肝炎样改变伴区域性肝退变结节

3.2 临床表现 DN被认为是在急性或慢性肝损害，特别是肝硬化的基础上发展出来的，具有一定大小的散在结节性病变，本研究证实了这一结论。本研究9例患者中有7例有乙肝病史或化验室检查证实其为乙肝患者，另外两例术后病理证实有肝硬化。患者的临床表现主要为上腹胀痛、乏力、消瘦、食欲不振及其他消化道症状。这些临床表现缺乏特征性，对疾病的诊断和鉴别诊断意义不大。化验室检查AFP多为阴性，可能对DN与肝癌的鉴别有一定意义。

3.3 CT表现特点 我们搜集的全部患者中均有慢性肝损害或肝硬化的背景，CT平扫，病灶呈高、等、低密度等多样表现，没有显著的特征性，故笔者着重讨论CT强化后的表现特点。

研究表明多数DN的血供与正常肝组织相似——血供主要来自于门静脉［4］。所以DN在CT增强扫描时是很难与肝组织的背景区分开的。本研究所有的病例动脉期有高于邻近肝实质的强化是共同特点，表现为病灶均呈相对高密度。其动脉期强化形式可以归纳为如下几个特点：强化程度差别较大，CT值的增强幅度从30～100Hu不等，且强化的程度与病灶的大小无关；多数病例均匀强化，仅有2例在动脉期病灶中心呈稍低密度，这2例病灶其中心的低密度在门脉期或平衡期往往被造影剂充填，而呈等密度；有3例病灶在动脉期可以看到病灶边缘类似包膜的低密度影，这与部分小肝癌的表现十分相似。

门静脉期与平衡期病灶以等密度表现为主，病灶多显示不清，动脉期包膜样的结构往往也表现为等或稍低密度。门静脉期表现为高密度的两例病灶，有1例是因为有脂肪肝的背景，另1例是动脉期强化最明显的病例，门静脉期病灶也表现为相对高密度。有1例病灶在门静脉期其边缘表现为环形高密度，考虑是由于该病灶边缘门静脉血供较丰富所表现的结果。门静脉期为稍低密度的病灶影像特点很难与肝癌相鉴别。

3.4 鉴别诊断 富血供的DN与原发性肝细胞癌的鉴别是较难的。肝硬化背景下的HCC的发生要经历从RN经过DN到肝细胞癌多个复杂的阶段。在这一发展过程中病灶的体积和细胞的数量会不断地增加，同时在某些阶段结节本身会建立提供自身发展的肿瘤血管网，导致了血流供应发生变化。几乎各种与肝硬化相关的结节都会出现肝动脉血量的增加和门静脉血的减少。这一变化在肝硬化结节发展到HCC一直持续发生变化。如果DN在这一过程中也表现为肝动脉供血为主，那么这样的病变与肝癌就很难鉴别。通过对9例富血供DN的研究，笔者总结以下几点：从化验室检查看，AFP的血清学检查，均不能支持肝癌的诊断；动脉期病灶多均匀强化，多数病灶（7例）内未见肝癌常可见到的不规则更低密度区；平衡期半数以上的病灶（5例）表现为等密度，这有利于和肝癌鉴别；由于CT对于DN的检出率只有10%左右［5］，且往往鉴别困难，所以MR检查对于提高DN检出及与HCC鉴别是有很大帮助的。

图2 患者男性，32岁，乙肝五项（-），AFP（-）。手术证实为肝退变结节。A.CT平扫肝尾叶不规则稍低密度肿块；B.动脉期病灶明显强化，其中心呈裂隙状相对低密度；C.D.门静脉期和平衡期病灶稍低密度，密度趋向均匀一致；结合病理HE染色，低倍镜及高倍镜：诊断为结节性肝硬化伴肝退变结节。

此外，富血供的DN有时还要和局灶结节样增生及肝腺瘤相鉴别。笔者认为密切结合病史资料及认真分析病变的CT征象，多数情况下富血供的DN与上述两种疾病的鉴别还是相对容易的。

Osamu等［6］的研究发现不典型腺瘤样增生结节由肝动脉供血的仅占4%，而肝癌由肝动脉供血的高达94%。可见多数情况下DN与HCC的血供特点不同。本研究搜集的9个病例，其中6例在术前被考虑为肝癌。所以笔者认为总结富血供的DN的CT表现特点是很有必要的，这对我们增加对DN的认识和准确诊断肝癌均有很大的帮助和意义。但是对于DN的诊断还需慎重。DN被认为是肝癌的癌前病变，尽管不是所有的DN均能转变为肝癌，但笔者认为对DN采取积极的治疗措施还是必要的。

［1］陈琼荣，胡瑞德 .肝细胞癌的癌前病变 .国际消化病杂志，2007，27（3）：222-224.

［2］Anonymous.Terminology of nodular hepatocellular lesions.International Working Party.Hepatology，1995，22（8）：983-993.

［3］Theise ND.Macroregenerative（dysplastic）nodules and hepatocarcinogenesis：theoretical and clinical considerations.Semin Liver Dis，1995，15（4）：360-371.

［4］Silva DDR，Leite VHR.Cirrhotic liver explants：regenerative nodule，dysplastia and hepatocellular carcinoma occurrence.J Bras Patol Lab Med，2005，41（6）：437-442.

［5］Lim JH，Kim MJ，Park CK，etal.Dysplastic nodules in liver cirrhosis：detection with triple phase helical dynamic CT.BJR，2004，77（923）：911-916.

［6］Osamu Matsui，Masumi Kadoya，Tomiaki Kameyama，etal.Benign and malignant Nodules in cirrhotic livers：distinction based on blood supply.Radiology，1991，178（2）：493-497.

［7］Seki S，Sakaguchi H，Kitada T.Outcomes of dysplastic nodules in human cirrhotic liver：a clinicopathological study.Clinical cancer research，2000，6（9）：3469-3473.