64层螺旋CT血管造影诊断3例手部血管异常

夏云宝 潘功茂 薛峰 储伟

近年来，多层螺旋CT（MSCT）以其扫描速度更快，解剖覆盖面更广，对比剂效应更大，更薄的层厚，结合多种后处理重组技术，在外周动脉疾病显示方面表现出独特的优势［1］。我们应用64层螺旋CT血管造影技术，诊断了3例手部血管异常，并经手术病理证实。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 病例1：患者，男性，29岁，右手拇指包块1年，伴疼痛1周入院。查体：右手拇指基底部腹侧可触及一1.5cm×1.5cm隆起包块，质软，边界清，有轻度压痛，包块表面未见静脉曲张，局部皮温无异常，可触及搏动感。右拇指末梢血运、皮肤感觉及活动正常。

病例2：患者，女性，36岁，左手环指疼痛2年入院，幼年时有外伤史。查体：左手环指青紫，近段指骨腹侧可触及一直径约2cm大小的类圆形肿块，质软，边界不清，有搏动感，挤压包块可缩小，无明显压痛，局部皮肤感觉、血运及活动无异常。

病例3：患者，男性，43岁，左手背侧血管团状包块6年入院，有明确外伤史及多次手术史。查体：左手背侧可见一3cm×1.5cm血管团状包块，边界不清，表面呈蚓状，质软，可触及明显搏动；环指已切除，中指伸曲部分受限。左桡动脉搏动较右侧明显，包块部、手掌侧、背侧及腕部血管充盈明显，并可触及明显搏动感，局部感觉轻度减退。

1.2 检查技术 患者俯卧位，头先进，扫描范围自病侧前臂中下部至指尖部。采用GE Lightspeed 64排螺旋CT（GE公司），双筒高压注射器。对比剂使用碘普罗胺（Iopromide，370mg／ml）100ml，经健侧肘静脉注入，流率4ml／s，以同样速率注入生理盐水40ml。增强扫描触发方式。注射对比剂后25s、120s开始扫描。扫描时间依据肘关节水平肱动脉峰值时间约25s（20ml对比剂＋30ml生理盐水，4ml／s，根据时间-密度曲线，选择并计算该曲线峰值时间），并结合Stephan W.Anderson［2］在创伤患者上肢CTA中总结的23s经验时间（扫描起点自肩部），最终采取动脉期开扫时间为注射对比剂后25s。由于本组病例检查前疑为血管性病变，但不能明确是否为动脉性或静脉性，选择注射对比剂120s扫描为排除潜在静脉性病变可能，120s的数据主要参考自下肢静脉回流时间（一般120～180s）。

扫描层厚5mm，球管转速1.0s／rot，进床速度20.62mm／rot，螺距0.561：1，扫描结束后，重建层厚、层间距0.625mm，将所获得的薄层图像传送至ADW4.4工作站，进行容积再现（volume rendering，VR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等后处理。

2 结果

病例1CTA示：右手拇指掌侧固有动脉于近段指骨中部呈局限性膨隆，边界清楚，约1.6cm×0.8cm×0.6cm大小，周围未见明显增粗静脉，桡动脉及掌浅弓显影良好，未见明显增粗。诊断右手拇指（近段指骨中部）掌侧固有动脉动脉瘤（图1）。手术病理诊断：动脉瘤。

病例2CTA示：左手环指掌侧固有动脉增粗、迂曲明显，呈蚓状左包绕环指，局部部分血管扩张呈球状，病变向上蔓延至第3、4掌骨周围，掌心动脉、掌深弓血管增粗，指桡侧静脉、指静脉弓增粗、迂曲，早期显影。诊断：左手环指及第3、4掌骨周围动-静脉畸形（图2）。手术病理诊断：动-静脉畸形。

病例3CTA示：左手掌、背侧局部血管明显增多、增粗、迂曲、紊乱，呈球形绒线状畸形血管团。尺、桡动脉明显增粗、迂曲。手背静脉网增粗、迂曲，贵要静脉、头静脉增粗、早期显影。诊断：左手部动-静脉瘘形成（图3、4）。手术病理诊断：左手部动-静脉瘘形成。

2 讨论

外周血管异常（vascular anomaly）为临床常见的一组疾病。1982年Mullikeu和Glowacki根据血管发育异常组织学内皮细胞的特征性，将其分为血管瘤（hemagioma）及血管畸形（vascular malformation）两大类［3］。临床常见的有：毛细血管畸形，静脉畸形，动-静脉畸形，动-静脉瘘。并因具体部位不同而名称不同。血管瘤及血管畸形组织学的差别和自然转归不同，各个时期的临床特征亦各不相同。多数血管发育异常仅靠一般的物理检查即可诊断，少数需要借助多普勒超声、CT、MRI或数字减影血管造影（DSA）方能准确诊断和分型［4］。

长期以来，X线数字减影血管造影（DSA）一直作为血管性病变的“金标准”，能反映血管形态改变的动态信息，对细小血管的分辨率高。但DSA的有创性使约2%患者出现不良反应，并且DSA是以二维图像显示三维情况，不能评价管壁，难以反映动脉内偏心性斑块所致狭窄的程度［5，6］。1998年多层螺旋CT（multislice computed tomography，MSCT）问世，使肢体MSCT血管造影（MSCT angiography，MSCTA）得以实现［7］。近年来随着MSCT发展，特别是64层螺旋CT的出现，近于各向同性的长轴分辨力，能在短时间内进行大范围扫描，可在血管内对比剂充盈最佳时间扫描，能提供更多细小血管分支的细节，为四肢细小动脉病变的诊断提供了很有价值的影像手段［8］。本组3例手部血管异常应用CTA诊断，并得以手术病理证实。此外CTA图像具有各种重建模式和三维主体显示功能，从各方位、多角度观察受检血管，特别是结合表面容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）血管分析软件（ALA）等多种图像处理技术，不仅能显示管腔改变，对血管壁外病变及病变原因的判断亦很有帮助［8］。

值得一提的是，对比剂及扫描参数的应用技术对获得较好图像的血管CTA至关重要。上肢CTA一般可采取的检查方法包括：①经验时间；②测峰值时间；③动态监测。目前尚无大样本统计数据对以上方法作出筛选，已有国内、外病例资料通过对血管内CT强化值评价，显示各方法对于上肢动脉CTA均良好显示。但对于个体而言，通过测量峰值时间或动态监测血管强化状态可更加精确，不因个体循环时间差别而错过最佳扫描时机。要获得优良的图像，必须保证注射对比剂循环时间和扫描速度同步。由静脉注射对比剂，经肺循环到达体循环的时间个体差异很大，准确设定扫描延迟时间并不容易，因此多数作者采用智能追踪技术触发扫描技术检查。

［1］王红，马景旭，王皓，等.16层螺旋CT外周动脉血管造影术的临床应用.中国医学影像学杂志，2009，17（3）：204-206.

［2］Stephan W.Anderson，Bryan R.Foster，Jorge A.Soto.Upper Extremity CT Angiography in Penetrating Trauma：Use of 64-Section Multidetector CT.Radiology，2008，249（3）：1064-1073.

［3］Mulliken JB，Glowacki J.Hemangiomas and vascular malfomations in infauts and children；A classification based on endothelial charncteistics.Plastic and kecomstructive Surgery，1982，69（3）：412-420.

［4］李茂金，徐志，李彦毅，等.临床血管介入治疗.北京：中国协和医科大学出版社，2005.311-350.

［5］Ota H，Takase K，Igarashi K，etal MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease：importance of reviewing cross-sectional images.Am J Roentgenol，2004，182（1）：201-209.

［6］Willmann JK，Mayer D，Banyai M，etal.Evaluation of peripheral arterial bypass grafts with multi-detector row CT angiography comparison with duplex US and digital subtraction angiography.Radiology，2003，229（2）：465-474.

［7］Katz DS，Hon M.CT angiography of low extremities and aortoiliac system with a multi-detector row helical CT scanner：promise of new opportunities fulfilled.Radiology，2001，221（1）：7-10.

［8］赵绍宇，郭伟，刘小平，等.多层螺旋CT血管造影诊断髂及下肢动脉闭塞性病变的价值.中国医学影像学杂志，2007，15（5）：344-347.